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经典经方结合方机理论的辨证步骤和思路过程细讲 一、四诊采集 《外台秘要》曰：“表里之治，相背千里，吉凶之机，应若影响····若此虚实表里之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速”。 伤寒的精髓是表里之辨，所以辨证首辨表里。 我们知道表里之辨是贯穿《伤寒杂病论》始终的，那么问诊的过程也是以这个逻辑展开。我们问诊时根据十问歌问的，在十问歌的基础上加强了很多问诊内容。但是主要元素无非寒热、饮水、胃纳、二便、汗出、头身、胸腹、手足、睡眠、经带胎产，这些是问的内容主干。那么我们根据表里观念，把以上问题分类。 我们问诊先问可以反映里证的问题。先认识和排查里证。 何为里，《伤寒论》以中为里，也就是中焦脾胃，中焦脾胃反映在问诊症状上可以归纳为饮水、饮食、二便、胃纳为里。因为胃虚引起的水饮也可以反映里证，所以中不制下导致的水饮问题也在这里问诊。 何为表，《伤寒》以四末、肢表、汗出、头身、胸腹、手足、睡眠为表。 经带胎产作为补充问诊另外起一行。 舌脉睑色，触诊属于他觉症状，另起一行。 于是我们把问诊过程和书写次序整理如下： 主诉：所苦所急 里：口干口苦，饮水多少，喜凉喜温，胃纳如何，二便性质频次，有无夜尿，阴潮、白带等。 表：寒热、汗出、头面身体、四肢、胸腹，睡眠。 月经史：周期、血块、经量、小腹感觉及伴随不适 他觉症状：舌、脉、睑色、面色、形体、精神、下肢按诊、血络、腹部按诊等。 这就是临床问诊的主要骨架，在这个骨架基础上，结合主诉还可以再强化问诊。 例如皮肤病，务必描述皮肤（病灶）状态，部位，大小，皮色，润燥以及皮疹是否凸起等等。但是总体不离上面框架。 这里要提一下他觉症状的采集，临床上问诊都是患者的自觉症状，我们如果遇到百合病这样犹豫不定的患者，很容易被患者牵着鼻子走，这就要求我们在他觉症状上下工夫。 （诊查）他觉症状是医者主动的诊法，我们把这个诊法当做比较客观的标准尺度去衡量患者的自觉症状。 如主诉头痛身痛骨节疼痛，这样明显的表证，那么我们通过把脉发现脉浮紧，去观察睑色，发现睑色红润，这就符合津液聚表的诊断，这是表束有表邪，需要发越。这（就）是自觉症状和他觉症状的互相校对契合。 以上表里问诊后，前后校对的思维有利于整体把握病机，但是临床这也是一种定式，未必就是最适合的方式，供个人参考。 二、病机分析 相信大家经过周四周师姐的带领学习，已经懂得从症状到基础病机的认识。许师临床分析病机都是以一定的格式写下来，做到一目了然， 例如： 表束+中风+伤营 阳明里热+外结+里结+里燥 太阴里虚+水饮 表的问题写在第一行，第二行开始写里的问题，以阳明排在前，太阴排在后。如此表里分明，提纲挈领。 辨证的第一步称为“见山是山”，也就是就是采集症状，分解到最细小的病机，如见表的问题就是表束，见热就是阳明热，见水则为水饮等等。 表的基础病机：表束 中风 伤营 表寒 表阴（阳） 里的基础病机：阳明里热 里结 里燥 外燥 外结 水热 太阴里虚 水饮 伤血 里寒 血少 辨证的第二步是“见山不是山”。经过第一步的基础病机采集，我们对四诊有了个大致的了解。下面就需要把基础病机组合起来。同时这也是一个分辨表里虚实寒热六病的过程。 第一步先辨里证。 里证以辨胃、辨中、辨三焦为要。辨胃和辨中其实的等同的，辨三焦其实是看中焦对上下焦的奉呈制化关系。 胃有强弱虚实寒热。 胃强、胃实、胃热属于阳明里证； 胃弱、胃虚、胃寒属于太阴里证。 这里太阴阳明都是里证偏阳偏阴的一种表述，并不完全等同于六病的概念。在我们辨证模型中，典型的里证为阳明之里实热、太阴之里虚寒。 辨证过程中需要分辨这个里证是阳明为主还是太阴为主，还是兼而有之，并进一步分辨病机的层次。 主次的问题有时候要辨证看待。例如我们常说，六病皆可见发热，其实机理一样，六病皆可见胃虚。 太阳可见“鼻鸣干呕”； 阳明可见“谵语有潮热，反不能食”； 少阳可见“默默不欲饮食”； 太阴可见“腹满而吐，食不下，自利益甚”； 少阴可见“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”； 厥阴可见“饥不欲食，食则吐蛔”。 所以不能有定见，一见胃虚就诊断定为太阴病。还要看津液的流动，这个胃虚是否是别的原因导致的。 同时，表里是互相影响的一对因素，不能孤立看待。 如《伤寒》56条：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 这一条提示的表里之辨，里不大便六七日，是表导致的，并不是阳明的实热实火导致的里结里燥，所以还得解表。这样的例子，《伤寒论》中比比皆是。是仲圣先师反复强调的。 太阴基础病机可以分为胃虚、水饮、伤血、里寒，血少。 辨胃虚 出现胃虚的时候，需要分辨胃虚的四层次——胃气虚、胃虚寒、胃津虚、胃虚热。 胃气虚见虚寒而以虚为主，主方是理中丸； 胃虚