护理书写规范要求的资料.pptVIP

写基本规范 2019年9月29日  护理文书的重要性 医生调整治疗方案的重要依据;又是临床护理 教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的 重要依据,承担举证倒置的作用 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合素质 病历书写质量反应医院的医疗和管理质量  护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 ●护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时,病 历是唯一被法律接受的文件”! 护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据! 如果某事没有被记录即没有发生!  书写基本要求 1.病历书写应当客观、真实、及时、完整(不允许超前记录, 不允许回顾性记录),并遵循责任、安全和简化的原则 2住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3.病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。书写过程中出现错字时,应当用平行双线划在错字 上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任。修 改时用红笔,注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清 楚、可辩。书写者本人修改,若修改字在错字的右侧且在同一 基线上可以不签日期和姓名,其余需用蓝笔签修改日期和姓名  书写基本要求 5.病历书写应当按照规定的内容书写,并有执业注册护 士签名。实习护士、未注