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三甲院内检查内容 1 首诊负责制度 ? 首先就诊科室 ? 若病人首诊非疾病相关专科科室：就地治疗、 相应科室会诊、不得拒绝。 ? 首接制度 2 三级医师负责制度 ? 住院医师、主治医师、副主任医师、主任医 师 ? 请示、指导、领导、汇报、协商（听班） 3 病历讨论制度 ? 术前讨论 ? 疑难病例讨论：≥ 1 次 / 周 3 天内不能明确诊断 治疗效果欠佳 病危、病重 ? 死亡病例：科主任主持 7 天内完成 原因、诊断、治疗错否、经验教训 ? 临床病历讨论：多学科会诊 ? 新技术、新项目讨论 4 会诊制度 ? 会诊条件：疑难危重、病情复杂、纠纷、家属会诊要 求 ? 会诊如何填写：诊断、病情、检验检查、会诊目的 ? 发会诊级别：急 / 平 ? 会诊资质 ? （手术台上→ ICU ，注情况、病史查体、检验检查、诊 断、治疗→转科） ? 全院会诊：诊断困难、疗效不满意；疑难病例；恶性 肿瘤；拟邀外院会诊、严重并发症、纠纷、潜在纠纷 主任主持 5 危重症抢救制度 ? 主持：正副主任或正副主任医师 ? 抢救及时、全力抢救、记录，纠纷的报告医 务处 ? 分工明确、遵主持抢救 ? 交接班和查对制度、抢救后房间消毒 ? 沟通病情、预后、病危通知书 ? 特殊患者需通知医务处（ 24 小时内）：纠纷、 重要人士、外籍、名人、本院、公共事件、 科室认为应该报告的 6 手术分级管理及授权制度 ? 分类：四、三、二、一 ? 医师分级： ? 授权：培训记录、 1 次 / 半年、考核、申请资 质的流程 ? 手术申请流程 ? 管理要求：不超范围开展手术 7 查对制度 ? 开处方、治疗时 ? 择期手术 ? 腕带佩戴 ? 病房、手术室交接程序 ? 手术安全核查： ? 药房、检验科、病理科、影像科等特殊科室 查对 ? 操作时： 8 值班与交接班制度 ? 交接级别 ? 内容 ? 禁 附属账号 ? 中午查房：≥ 2 次 ( 交、接班 ) ? 夜间值班：≥ 3 次 ( 交、接班，睡前 ) ? 交班：本科室、执业医签名 危重、追踪报告结果 9 病历书写与管理制度 电子病历管理制度 ? 扫描、记录 ? 《规章制度汇编》 P12-P17 10 输血管理制度 ? 输血前检查、评估适应症、签字 ? 特殊成份出库不能退 ? 输血申请级别： 800- 主治 1600- 主任 ≥ 1600- 主任 + 输血科 + 医务处 ? 不良反应处理：积极 11 医嘱制度 ? 本院注册医师 ? 禁未见患者就下医嘱 ? 抢救病号时，可下口头医嘱 12 临床诊疗工作指南制定要求 ? 单独培训 ? 学习、背诵 13 患者病情评估制度 ? 入院： 24 小时内评估（评分） ? 住院期间 ? 术前评估 ? 出院前 ? 告知家属、签字 ? 级别：主治医师以上 ? 未评估：乙级病历 14 危急值报告制度 ? 定义、界限（科室自定） ? 报告登记流程 接收→评估是否准确？复查？→报告上级 →处理 + 病程记录（ 12 小时内） ? 总结、修改 15 知情同意告知制度、医患沟通制度 ? 知情同意告知书（勿附属号） ? 授权 ? 意见分歧：全员签字 ? 住院期间、病情变化沟通 ? 出院沟通：内容（诊疗、医嘱、注意事项、复 诊）、签字 16 糖皮质激素临床应用管理 ? 适应症、治疗方案、重视综合治疗 ? 注意不良反应、停药反应、反跳现象 ? 冲击：主治以上 长程应用：专科主治以上 紧急： 3 天内、病程记录 ? 持续质量改进： 4 次 / 年专项点评 17 危重病人转运陪同制度 ? 生命体征稳定 ? 沟通转运利弊、风险、家属同意 ? 提前联系床位、检查 ? 备：抢救物品、药物 ? 出现情况：就地抢救、联系本科室和相关科室 18 住院超 30 天管理规定 ? 主任大查房 ? 医患 / 家属沟通 ? 病例讨论、评估（疑难病例讨论、阶段小结） ? 上报医务处 19 转科制度 ? 转科： 会诊、沟通转科必要、家属同意、联系床位、 转科 ? 转科前完善： 所有诊疗工作、文书、转出记录 ? 陪送、交接 ? 转入后：诊察、下医嘱、转入记录 20 转院制度 ? 转院条件 不满足病情诊治需求 科主任同意、医保办、分管院长 ? 联系转入医院（特殊指定医院） 家属 / 患者同意 稳定后转院、告知途中风险 完善病历资料、出院手续 ? 医护陪同 21 入、出院制度 ? 制定标准、制度、流程 ? 本院具备执业医师资格的判断 ? 入出院过程完整记录、入院原因同意 22