(完整版)第一军医大学附属南方医院中医科入院记录2.docVIP

第 一 军 医 大 学 附 属 南 方 医 院 入 院 记 录 科别 中医内科 病室 床号 病案号 姓 名 ： 部 别 ： 性 别 ： 职 别 ： 年 龄 ： 住 址 ： 民 族 ： 入 院 日 期 ： 婚 否 ： 记 录 日 期 ： 籍 贯 ： 陈 述 者 ： 主 诉 ： 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 ( 或 体 征 ) 及 持 续 时 间 。 医 学 用 语 准 确 、 文 字 简 练 、 能 导 致 诊 断 。 不 宜 用 诊 断 ( 病 名 ) 、 检 验 ( 检 查 ) 结 果 代 替 症 状 。 现 病 史 ： 病 因 与 诱 因 起 病 情 况 与 患 病 的 时 间 主 要 症 状 的 特 点 病 情 的 发 展 与 演 变 伴 随 症 状 有 重 要 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 诊 治 过 程 及 反 应 病 后 健 康 状 态 变 化 。与 本 科 无 关 的 他 科 重 要 伤 病 未 愈 仍 需 诊 治 者 ，应 另 段 叙 述 。同 一 种 疾 病 再 次 或 多 次 住 本 院 ，入 院 记 录 的 主 诉 是 记 录 本 次 入 院 的 主 要 症 状（ 或体 征 ） 及 持 续 时 间 ； 现 病 史 中 首 先 对 既 往 历 次 住 院 诊 疗 经 过 进 行 小 结 ， 然 后 再书 写 本 次 入 院 的 病 史 。 过 去 史 ： 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 输 血 史 、 药 物 过 敏 史 等 。 如 患 过 疾 病 、 传 染 病 ， 应 按 发 病 先 后 ， 扼 要 叙 述 当 时 症 状 及 转 归 。 个 人 史 ： 出 生 地 点 ， 居 留 地 点 和 时 间 ； 有 无 烟 酒 嗜 好 ， 其 量 和 时 间 ； 有 无 特 殊 化 学 、 放 射 及 毒 物 接 触 史 ， 冶 游 史 、 吸 毒 史 。 何 时 结 婚 、 配 偶 健 康 情 况 ，如 已 死 亡 述 明 死 亡 原 因 及 时 间 ， 如 为 女 性 应 问 生 育 正 常 否 ， 有 无 早 产 或 流 产 、节 育 、 绝 育 史 。 自 月 经 初 潮 至 现 在 情 况 ， 每 次 经 期 相 隔 日 数 ， 每 次 持 续 日 数 、闭 经 年 龄 。 并 应 记 明 月 经 来 潮 时 有 无 疼 痛 ， 每 次 月 经 量 、 色 泽 及 性 状 ， 末 次 月经 日 期 。 家 族 史 ： 父 母 、 兄 弟 、 姐 妹 、 子 女 健 康 状 况 ， 如 有 死 亡 ， 应 记 明 原 因 及 时 间 。 家 庭 中 有 无 类 似 患 者 ， 注 意 高 血 压 、 精 神 病 、 遗 传 性 疾 患 。 体 格 检 查 体 温 ℃ ， 脉 搏 次 / 分 ， 呼 吸 次 / 分 ， 血 压 m mH g 。 发 育 正 常 ， 营 养 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 查 体 合 作 。 全 身 皮 肤 无 黄 染 ， 浅 表 淋 巴结 无 肿 大 。 头 部 无 畸 形 ， 五 官 端 正 。 双 侧 瞳 孔 等 大 同 圆 ， 对 光 反 射 灵 敏 ， 结 膜无 充 血 ， 巩 膜 无 黄 染 。 外 耳 道 无 异 常 分 泌 物 ， 双 乳 突 无 压 痛 。 鼻 无 畸 形 ， 鼻 腔通 畅 ， 鼻 窦 无 压 痛 。 咽 峡 无 充 血 ， 扁 桃 体 无 肿 大 。 颈 软 ， 气 管 居 中 ， 无 颈 静 脉 第 1 页 第 一 军 医 大 学 附 属 南 方 医 院 入 院 记 录 姓名 科室 中医内科 床号 病案号 怒 张 ， 甲 状 腺 无 肿 大 。 胸 廓 对 称 无 畸 形 ， 呼 吸 运 动 不 受 限 ， 触 诊 无 摩 擦 感 ， 双 肺 部 叩 诊 未 见 异 常 ， 肺 肝 界 位 于 右 锁 骨 中 线 第 五 肋 间 ， 呼 吸 音 清 晰 ， 未 闻 及 罗 音 。 心 尖 搏 动 位 于 左 侧 第 五 肋 间 锁 骨 中 线 内 侧 处 ， 无 震 颤 及 摩 擦 感 ， 心 界 不 大 ， 心 律 齐 ， 心 率 次 / 分