呼吸内科-护理查房参考幻灯片.pptVIP

呼吸内科 2016.04 护理查房 病例资料： 2016 年 4 月 19 日 查房时间： 2016 年 4 月 21 日 1 主要内容 ? 病情介绍 ? 体格检查 ? 护理问题、目标、措施 ? 护理难点讨论 2 一、病情介绍 呼吸内科 2016-04-21 3 病例基本情况 ? 患者：廖文波 ? 男性， 70 岁，已婚 ? 汉族，务农，文盲 ，宗教信仰无 ? 病史陈述人：患者儿子、女儿 ? 入院日期： 2017 年 3 月 18 日 4 入院诊断 ? 1. 肺部感染 ? 2. 慢性阻塞性肺病急性加重 ? 3. 禽流感 ? 5 既往史 ? 既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病，否认胆 结石、胆囊炎，否认传染病史，否认输血史、药 物过敏史、食物过敏史 ? 婚育史 已婚已育，爱人及一子一女身体健康 ? 家族史 否认与患者类似病史。家族三代直系亲 属否认家族遗传性病史 6 现病史 ? 因发热 1 周，加重并咳嗽 3 天于 2017-3-18 日入我院感 染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达 39.6 ℃ ，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体： T 39.5 ℃ ， P 103 次 / 分， R 20 次 / 分， BP 117/55mmHg 。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身 浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺 呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、 腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。 。 7 现病史 ? 入院时我院胸部 CT 示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑 片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目 5.67 *10^9/L ，血红蛋白 133 g/L ，红细胞压积 0.38 ↓ ， 血小板数目 70 *10^9/L ↓ ，中性粒细胞比率 83.40 % ↑ ，淋巴细胞比率 11.80 % ↓ ；肾功能：尿素氮 8.82 mmol/l ，肌酐 95.90 umol/L ；入院当天采样咽拭子 送检 CDC ，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予 哌拉西林他唑巴坦 + 左氧氟沙星（后升级为莫西沙星 ）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱 患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对 症及支持治疗。 8 病情简介 ? 3.20 日接市疾控中心报告：患者 H7N9 初筛阳性。胸部 CT 提 示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加 重，收入我科 ICU ? 入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为 88-93% ，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高 PEEP 保护性通气治疗，选用 A/C 模式，参数设置为：潮气量 360ml ， f 20 次 / 分， PEEP 7cmH2O ， FiO2 45% ，氧饱和度维持在 95% 以上 ? 继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗， 同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症 支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。 9 治疗 ? 3.20 日晚上 23 点血压下降，低至 90/43mmHg ，故立 即建立中心静脉导管监测血流动力学变化，给予去甲 肾上腺素（ 0.16ug/kg/min ）维持血压在 110-120/50- 60mmHg ； ? 3 月 23 日起每天行俯卧位通气 。 ? 3.25 日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂 将抗生素改为舒普深 + 米诺环素。 ? 3.25 日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂 将抗生素改为舒普深 + 米诺环素。 10 治疗 ? 3 月 31 日间歇脱呼吸机， ? 4 月 1 日完全脱呼吸机， ? 4 月 2 日拔除气管插管， ? 4 月 4 日转传染科继续治疗。 11 评估 ? 患者自理能力 10 分 ? 跌倒坠床 3 分 ? 压疮难免评分 10 分 ? 导管风险评估 7 分 12 三、 护理问题、目标、 措施 13 护理评估 系统 评估内容 存在问题 呼吸系统 ? 有创呼吸机辅助通气 SPO2 在 96% 以上，脱 机时血氧饱和度最高达 90% ? 两肺呼吸音低 ? 胸部 X 线示 两肺炎症，左侧为重，呈现斑片 状渗出影，肺气肿 ? 黄绿色色粘痰不能自行咳出 ? 气体交换受损： 与缺氧及二氧化 碳潴留、肺血管 阻力增加及肺顺 应性下降有关 消化系统 ? 腹平软，无压痛反跳痛 ? 体型消瘦，三头肌无皮下脂肪 ? 鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶 匀浆 膳一日三次 ? 营养失调：低于机 体需要量：与食欲缺 乏、呼吸困难、机体 消耗增加有关 神经系统 神志清楚 14 护理评估 系统 评估内容 存在问题 皮肤 ? Braden 评分 10 分。全身皮肤稍干燥 ? 全身皮肤完好 ? 皮肤完整性受损 运动与 休息 ? 卧床，定时予翻