血管通路指引解读最终.ppt

动态静脉压测量 : 方法 ? 血管通路建立后第一次使用就要测量，作为基础值 ? 使用 15 号穿刺针 ，确定静脉端的针头位置在血管 中央，不可贴着血管壁。 ? 每一次血液透析的前 2-5 分钟，将血液流速设定在 200 ml/min ，测量静脉压。 ? 连续三次血液透析的静脉压超过基础值，为有意义 的升高。 ? 要在同型的机器及相同的设定下才能比较。 动态静脉压测量 : 分析 ? 不同的血液透析机器有不同的压力测量法与管路 种类及长度，还有针的大小，都会影响动态静脉 压。 ? 每个透析室都要根根据自己的机器，不同大小的 穿刺针，管路，來设定动态静脉压的阈值。 ? 要连续三次的测量值超过阈值，要排除针头位置 所造成的误差。 ? 静脉压的上升趋势比单一次测量更有意义。 ? 静脉压上升或超过阈值时，要做血管造影。 Recirculation: 再循环 Recirculation: 再循环 ? 血液再循环指血液经过透析器后，经过静脉端管 路回到静脉。理论上这些血液应全部流回静脉， 但是，部分血液却从血管通路再被动脉端抽出到 透析器去，而不断地在这段中再循环。 ? 产生再循环的原因有： ? 静脉端狭窄导致静脉回流受阻。 ? 动脉血流量不足，于是静脉端的血液被动脉端 的抽出去而产生再循环。 ? 动静脉穿刺处过近，或接错方向。 Recirculation: 再循环 ? 再循环的测量应使用非尿素稀释法 (non-urea-based dilutional method) 或是二针尿素法 (two-needle urea- based method) 。 ? 再循环率过高时，首先考虑血管通路动静脉端穿 刺的二針距离是否过近。如果不是，则考虑静脉 端有狭窄，要做血管造影來确定。 ? 再循环率过高 ? ? 尿素法 >10% ，非尿素法 >5% 再循环的测量 ( 尿素法 ) ? 血液透析开始 30 分钟后，关闭超滤，进行测量。先抽动脉 端 (A) 及静脉端 (V) 的血液。 ? 然后将血液流速降到 120 ml/min ? 在 10-30 秒之间，关闭血泵，在动脉端与透析器之间夹住。 从动脉端抽血，代表血液 (S) 。放开夹子，恢复血液透析。 ? 测量三组血液 (A, V, S) 的 BUN 值。 100% V - S A - S ion Recirculat ? ? AVF 的物理检查 ? 视诊 (inspection) ： ? 触诊 (palpation) ： ? 听诊 (auscultation) ： ? 脉搏增强试验 (pulse augmentation test) ：在 AVF 的动静脉吻 合处近端数厘米处，用手指按压 AVF 使得血流完全停止， 正常的反应是手指按压处前端的脉搏会增强；若沒增强则 表示前端有狭窄。 ? 抬臂试验 (arm elevation test) ：将有 AVF 的手臂举起，正常 的 AVF 会呈现塌陷状态；若 AVF 仍维持饱满状态，则表示 静脉回流受阻。 AVF 的物理检查的准确性 ? 研究指出，物理检查与血管造影的一致性非常高 。 动脉端狭窄 静脉端狭窄 准确率 Agreement 79.6% 89.4% 敏感度 Sensitivity 85% 92% 特异性 Specificity 71% 86% Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1191-4. 血管通路狭窄的诊断 ? 任何体检、血流量测量、或是静脉压测量有持续性或进行 性的异常时，一定要尽快做影像的检查。 ? 血管造影是最适当的影像检查。若有必要，外科手术检查 也可考虑。 ? 血管造影若发现有狭窄的病灶，就应同时做血管扩张术治 疗。 ? 如果要完整的检测动脉段及静脉段落，核磁扫描的血管造 影 (MR angiography) 也可考虑。 ? 定期的血管通路监测及早期介入，可以减少血管栓塞及其 并发症和住院率。 超声引导下颈内静脉穿刺 长期血管通路的选择 ? AV fistula ( 自体动静脉瘘管 ) ? AV graft ( 人工血管 ) ? Cuffed tunneled catheter ( 带袖套的导管 ) ? 最理想的血管通路是自体动静脉瘘管 (native AV fistula) ，因为它有最少的并发症及最长的通畅率。 其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才将 导管做为长期血液透析的血管通路。 A VF, A VG 与 catheter 的比较 AVF AVG Cuff