复苏后综合征参考幻灯片.pptVIP

中山大学心肺脑复苏研究所 复苏后综合征 蒋龙元 复苏后综合征 1. 概述 2. 发病机制 3. 诊断 4. 治疗进展 2 复苏后综合征概述 ? 复苏后综合征的定义 复 苏 后 综 合 征 （ p o s t - r e s u s c i t a t i o n syndrome ， PRS ）是指自主循环恢复后 , 机 体仍常会发生心血管功能和血流动力学的紊 乱 , 表现为低血容量性休克、心源性休克和与 全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 相关的血管扩张 性休克。 3 复苏后综合征的研究历史 复苏后综合征 1943 1962 1972 上世纪 80 年代至今 复苏后综合征是 MODS 的特例 前苏联国家复苏研究所首次 提出复苏后疾病这一名词， 即是复苏后各种并发症的统称 Negovsky 等首次阐述了复苏 后疾病的概念 Negovsky 提出应重视复苏 后阶段重要器官功能的恢复 4 复苏后综合征发病机制 复苏后综合征 多因素，互为因果的机制 缺血再灌注 损伤 炎症反应 氧摄取利 用障碍 细胞凋亡 5 缺血再灌注损伤 ? 氧自由基生成 ? 高能核苷酸减少及再合成障碍 ? 细胞内钙超载 ? 中性粒细胞激活 6 炎症反应 IL-6 内毒素 TNF- α IL-10 IL-8 全身反应综合征 MODS, PRS 7 氧摄取利用障碍 氧供 (DO2) 线粒体的氧分压降 低 , 引起氧化磷酸化功能 降低 , 氧的利用能力降 低，细胞内 ATP 进行性 减少。 微循环障碍 , 使毛细 血管到血管周围的细胞 之间的距离加大 , 导致 弥散障碍 , 组织摄取氧 的能力降低。 组织缺氧 氧耗 (VO 2 ) 心跳骤停后机体处 于严重的应激状态 , 交 感神经高度兴奋 , 肾上腺 髓质分泌增多 , 分解代 谢加强 , 播散性的免疫 因子活化 , 活化的多形 核白细胞 (PMNS) 呼吸 爆发也增加了氧耗量。 8 细胞凋亡 免疫炎性细胞凋亡 , 紊乱 及靶器官实质细胞大量 凋亡，导致复苏后综合 征 中性粒细胞凋亡 淋巴细胞凋亡 内皮细胞凋亡 内皮细胞损伤 9 病理改变 死亡 多器官功能障碍 脓毒血症 微循环功能障碍 一周内 3 天后 1-3 天 发病后 24 小时 10 临床表现 ? 心肌功能不全 ? 神经系统功能不全 ? 呼吸功能不全 ? 凝血功能异常 ? 肾上腺功能减退 11 心功能不全临床表现 心肌顿抑，缺血后心功能减退的延续 , 心脏供血恢复正常后左室功能持续减退 心肌收缩功能下降 表现为左室收缩压和 最大压力升高率（ +dp/dtmax ）下降 舒张功能不全表现为舒张期压力容积斜度增加。 射血分数降低、每搏输出量下降而心率加快， 阻碍了血流动力学稳定性的重建。 严重的缺血性挛缩 称为心脏石化 ( stony - heart) 12 神经功能不全临床表现 Glasgow 评分 对预后及治疗有重要意义。 脑电图 表现为多形的 δ 或 θ 波，则病人为持续 的植物状态，可持续数月至数年。 血清 S100 S100 是一种酸性结合蛋白，作为判断 CPR 后脑损伤的生化标志物，对 CPR 后脑复苏的评估有重要的价值。 13 其他临床表现 呼吸 肺脏不是最初靶器官，但胸部按压、人工气道和 吸入气体的内容可影响胸廓、胸内脏器甚至引起 肺炎等，成功复苏后肺水肿发生率也可达 30% 。 凝血 复苏成功后存活患者血浆蛋白 C 和蛋白 S 水平高 于死亡者。复苏成功患者体内凝血系统激活 , 高 凝状态和弥散性血管内凝血导致广泛的微血管内 血栓形成 , 从而引起多器官功能衰竭。 肾上腺 许多机制都可造成下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴整体损 伤 , 导致肾上腺组织广泛受损肾上腺功能不全 , 在 有凝血功能异常的患者中更加显著。高水平的炎 症因子可直接抑制肾上腺分泌可的松。 14 复苏后综合征的诊断标准 心跳骤停是诊断复苏后综合征唯一并且 必备病因。机体在心跳骤停、复苏成功 24h 后同时或连续出现 2 个或 2 个以上的脏器功能 不全可诊断为复苏后综合征或复苏后多器官 功能障碍综合征（ PR-MODS ） , 诊断标准可 参照 MODS 的诊断标准，但目前国内外尚无 MODS 统一的诊断标准。 15 1995 年 Marshall 提出了 MODS 评分标准 器官系统 0 分 1 分 2 分 3 分 4 分 呼吸（ PaO 2 /FiO 2 ） 300 226 ～ 300 151 ～ 225 76 ～ 150 ≤75 肾（血肌酐 :μmol ／ L ） ≤100 101 ～ 200 201