住院病历质量检查表.docxVIP

法 库 县 中 心 医 院 住院病历质量检查表 患者姓名 : * 患者姓名 * 病志号 : * 住院号 * 病历书写者： 项 目 要求 病 案 首 页 基本信息、住院过程、诊疗、费用信息 基本信息 各项内容填写正确分 / 项 住院过程信息 漏项、错填扣项 诊疗信息 不规范、不相符、有遗漏分 / 项 费用信息 未打印单否、未分类打印分 / 项 入院记录 24 小时未完成或非执业医师书写单否 一般项目及主诉 不规范、未导出第一诊断 现病史 与主诉不相符 2 分、缺项分 / 项 既往史、个人史、月经史、家族史 缺项或记录有缺陷分 / 项 体格检查 缺项、专科检查不全面分 / 项 辅助检查 未记录或记录有缺陷 初 步 诊 断 无、不合理、不规范分 / 项 医师签名 无或认不清 病 程 记 录 首程、上级、手术相关单否 首程、上级查房 缺项、不规范 1 分 / 项 日常病程记录 未记录、或记录缺陷 1 分 / 项 有创、会诊 缺单否、记录不全面 1 分 / 次 疑难、抢救、交接、专科、阶段 未按规定完成 1 分 / 次 手术相关记录 有、缺项 1 分 / 次  标准分 扣分 实得分 20 分 4 4 10 2 20 分 4 5 4 3 1 2 1 45 分 11 4 4 6 9 项 目 要求 麻醉及手术核查相关记录 无记录、三方核查单否，缺项 1 分 / 次 出院死亡记录 缺