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X?X?县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准 标 实 考 核 内 容 准 评??分??方??法 扣??分??说??明 得 主查科??协查科 分 分 一 科 室 1.科主任负责质量管理与持续改进工作， 落实“医疗质量管理与持续改进方案”内 容要求，建立科室质量管理小组及工作制 度，体现全面质量管理与持续改进，各类?10 资料登记、保管完整 1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量 管理重点，扣?1?分 2、缺科室质量管理小组及制度。扣?1?分 3、科室质量管理小组未按?PDCA?循环开展有效质量管理 活动。扣?1?分 4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重 复出现无改进，扣?1?分  医务科??质管办 管  2、完成指令性任务?100%  5 5、各项登记本缺一项扣，扣?1?分 2、一次未完成扣?1?分  医务科??质管办 理 及 1、门诊日志登记不全扣?1?分，每超过?3?人次扣?2?分。 2、抽查门急诊首诊病历?10?份；不合格每份扣?1?分；无 登记扣?2?分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣?1?分。 3、首诊负责制度 10 4、无转诊制度和规定，扣?2?分。 医务科??质管办 3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣?1?分； 疗 核 心 制 度 5、其它每项不合格扣?2?分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣?2?分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的， 每人扣?1?分。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2?份运行病 历(外科抽查术后病历、内科抽查住院?10?天左右病历)， 查看查房制度落实情况：入院?48?小时内无主治医师查 房记录，每份扣?1?分；主治医师首次查房记录与住院医4、三级医师查房制度??????????????????10 房记录，每份扣?1?分；主治医师首次查房记录与住院医 师首次病程记录内容相同，每份扣?1?分；主任医师查房 记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣?1?分；主 治医师每周查房少于?2?次、主任医师每周查房少于?1?次 的，发现?1?次扣?1?分。 1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接 班，交接班不符合规定扣?2?分； 2、危重病例交接班不符合规定扣?2?分； 5、交接班制度????????????????????????10???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????医务科??质管办 6、会诊制度 10 4、无交接班本的，每科室扣?3?分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣?1?分。 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格 扣?2?分； 2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣2?分； 3、急会诊规定时间内不到位每位扣?2?分。  医务科??质管办 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘 要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字 迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣?1?分。 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例 讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣?3?分； 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师 参加每例扣?1?分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员7、疑难病例讨论制度 10 参加每例扣?1?分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员 参加的，每例扣?1?分；讨论记录不规范（未记录发言人 具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记 录医师签名），每例扣?1?分 、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补 8、危重患者抢救制度 10 记的内容应在抢救后?6?小时内完成，医嘱与记录保持一 医务科??质管办 致，1?份不符合规定扣?2?分； 1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1?分； 2、死亡病例一周内无讨论，每例扣?5?分； 9、死亡病例讨论制度 10 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡 医务科??质管办 10、围手术期管理制度 原因分析不足?,无上级医师参加、讨论无总结意见、字 迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣?1?分。 1、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣3?分，10 1、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣3?分， 2、无术前、术后记录扣?3?分 3、无手术安全核查记录扣?5?分 4、手术医师或经管医师对当天手术病人无巡视记录扣?2 分 5、术后值班医师夜间查房巡视当天手术病人未作记录 扣?1?分 11、术前病例讨论制度 6、手术标本未进行常规病理检查。扣?1?分 1、重大、疑难、新开展