原创力文档- 1、本文档共1页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报评定表
单位或社区：
姓名 性别 年龄
身份证号码
医保类型 □职工医保（含灵活就业人员虚拟单位） □居民医保（方框内选择打 “√” ）
申报病种：
病情摘要：
慢性病治疗方案：
资料真实性审核结果：
经治医师签名：
慢性病鉴定专家意见：
年 月 日
（三级综合定点医院填写）
（盖
年 月
章）
日
年 月 日
备注：
请申报人员认真阅读以下注意事项并按要求办理：
1、每年申报时间为 1 月 1 日至 1 月 31 日的工作日，其它时间不予受理。
2、申报病种、标准及规程详见《十人社发 [2013]73 号》和《十人社发 [2015]84 号》文件。
3、十堰市三级综合定点医院指十堰市太和医院、 十堰市人民医院和东风汽车公司总医院。
重性精神病患者可在十堰市中医医院和东风汽车公司茅箭医院办理。
4、医院负责审核申报资料的真实性。申报人员提交的申报资料无相应住院资料的，医院不予办理门诊特殊慢性病手续。
5、申报资料递交后不退还、不补交、不复印、不外借。请自行提前备份留存。
文档评论（0）