尿路结石并感染病程记录.docVIP

姓名： *** 科别： 综合科病区 病室： 床位： 008 住院号： 1138 ------------------------------------------------------------------------------ 首次病程记录 入院时间： 2012年07月20日08：00 患者 *** 男 63岁 已婚 住***** 联系电话：***** 职业：** 因尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天于2012年7月20日步行来我院诊治。患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些，病后精神食欲正常，无畏寒发热，无头痛乏力，无咳嗽咳痰，无胸腹疼痛，偶有腰背痛，大便正常，小便较赤，常有血尿，尿痛，无尿不尽，睡眠良好，体重无下降。入院查体体温(T)36.8℃、脉搏(P)70 次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)130/70 mmHg 发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正颈软胸称，肺心腹部检查无明显的异常，双肾区有轻叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查病理症未引出。 辅助检查： B超示：脂肪肝，膀胱多发性结石，最大者23*10mm 尿常规显示：WBC+2 BLD+2 PRO+2 血常规示：RBC3.9*1012/L WBC5.2*109/L DC： N0.62 L0.38 入院诊断： 1、尿路感染， 2、膀胱结石， 3、脂肪肝。 诊断依据： 1、尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天； 2、患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些； 3、肾区有轻叩击痛； 4、B超示：脂肪肝。膀胱多发性结石，最大者23*10mm 尿常规显示：WBC+2 BLD+2 PRO+2。 鉴别诊断： 肾结石、肾肿瘤、血管瘤、胆囊结石、等都可在B超上呈现出上“亮点”，可以明确诊断。 诊疗计划： 1、完善常规检查； 2、抗感染治疗； 3、排石利尿治疗； 4、对症支持维持水电解质平衡治疗。 经治医师： 2012、7、21 08：00 ***主治医师查房记录 今日同***主治医师查房，患者精力充沛，自述食欲睡眠良好，尿液稍比前清澈，前段尿液可见洗衣肉水样，无尿痛，无停顿感，腰背仍在叩击时偶有疼痛不适，无其它的异样不适，今主治医师的认同该诊断与治疗方案，要求在保守治疗无效的情况下予以激光碎石治疗，嘱患者多饮水，口服排石制剂。 经治医师： 主治医师： 2012、7、22 08：00 今晨查房，患者述尿液较前清澈见少许血尿，无尿痛，偶有腰痛，查体生命体征平稳，双肾区轻叩击痛无其它异常体征，今嘱患者继前治疗。 经治医师： 2012、7、23 08：00 今日查房，患者述精神饮食正常，因进水量较昨天少，尿液较前混浊，稍带有血色，量多，无腰痛，查体无异常，今嘱患者多饮水，继前治冶疗。 经治医师： 2012、7、26 08：00 今日查房，患者述精神食欲睡眠良好，偶在小便时感觉有刺痛，无血尿，查体无异常，今尿常规检查报告示，BLD+2 WBC+，今嘱患者继前抗感染对症治疗。 经治医生： 2012、7、29 08：00 ***主治医师查房 今日同主治医师***查房，患者述不适好转，无血尿，无尿痛尿急，无腰痛，查体无异常，血、尿常规查无异常，泌尿系B超检查膀胱内有结石，今在主治医师的