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铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名： _________ 性别：_____ 年龄：____岁 日期：______ 年 __ 月__ 日
尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品 /材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁
市职工、居民医保报销范围，此种药品 / 耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
选择是否使用此种自费药品 /材料。
序 自费药品 / 医用耗材 使用数 单价 （元）
号 备注
(支 )
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5
6
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8
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学习资料
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以上自费药品 / 材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知
我同意使用以上自费药品 / 医用耗材，并同意个人承担此种药品 /耗材费用 。
医师签名 :___________ 。患者家属 / 授权委托人 / 患者签名： _____________ 。
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