东莞社会保险定点医疗机构协议管理办法.docxVIP

东莞市社会保 险定点医 疗机构协议管理办法 （征求意见稿） 第一条【依据】 为加强和规范我市社会保险定点医疗机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》 、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》 （人社部发〔 2015 〕98 号）以及《东莞市社会医疗保险办法》 （东莞市人民政府令第 *号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条【定点医疗机构定义】 本办法所称的社会保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指与本市社会保险经办机构签订定点服务协议，为社会保险参保人（以下简称“参保人” ）提供基本医疗服务的医疗机构。 第三条【部门职责】 市社会保险行政部门负责本市定点医疗机构的政策制定、组织实施等相关工作。 第四条【部门职责】 市社会保险经办机构负责社会保险定点医疗机构的申请受理、 条件核实及协议签订等工作， 并可根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构开展监督管理、费用结算等工作。 第五条【部门职责】 市卫生行政部门按职能开展对定点医疗 机构的管理工作，协助提供日常监督管理情况。 第六条【定点原则】 确定定点医疗机构的原则： 第 1 页 共 18 页 （一）满足参保人的就医需求， 为参保人提供规范便捷的服务； （二）兼顾专科与综合、 中医与西医， 注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置 ; （三）符合深化医疗卫生体制改革的要求以及我市基金运行实际和管理的要求； （四）动态管理，合理控制医疗服务成本， 提高医疗服务质量。第七条【机构类型】 本市行政区域内的以下医疗机构，可向 市社会保险经办机构提出定点医疗机构申请： （一）提供基本医疗服务的医院、 门诊部，机关、企事业单位、学校的医务室可以申请定点医疗机构； （二）坚持公益性及政府办政府管为原则、 为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗机构可以申请定点社区卫生服务机 构。 第八条 【具备条件】申请 定点医疗机构除具有卫生行政等部 门规定的基本资质外，还应具备以下条件： （一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、 法规，有健全和完 善的医疗服务管理制度； （二）建立与社会医疗保险管理相适应的内部管理制度； （三）符合国家和卫生行政部门规定的医疗机构设置标准， 能 为参保人提供诊治服务； （四）医疗机构的专业技术人员配备数量应符合医疗机构基本 第 2 页 共 18 页 标准，其中医师人数是指第一执业点注册在该医疗机构的在册执业医师人数； （五）医疗机构及其职工按规定在本单位参加社会保险， 并按时足额缴纳社会保险费； （六）取得执业许可证并正式投入运营 1 年以上； （七）1 年内无受到卫生行政部门和检察部门违法、 违规处罚的情形； （八）具有 5 年以上医疗服务场所使用权或者租赁合同剩余有效期限； （九）按照社会保险管理要求配备必要的管理人员和设备 , 对业务数据、 财务数据、 采购数据等实行信息化管理， 具备同社会保险信息系统对接的条件， 按照社会保险实时结算及监管要求完成社会保险信息系统的建设， 实现参保人就诊信息、 医疗费用明细信息、电子病历信息、 医师等信息通过社会保险信息系统接口对接， 并通过社保政策业务考核； （十）国家有关部门规定的其他条件。 本条第（六）、（七）、（八）项中涉及与时间有关的条件，以受理当月起计算。 第九条【分支机构申请】 医疗机构内持有独立《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应当单独提出申请。 第十条【不符合条件的情形】 医疗机构有下列情形之一的， 第 3 页 共 18 页 不得确定为定点医疗机构： （一）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构， 自发现违规行为之日起未满 3 年的； （二）原定点医疗机构被终止或解除服务协议， 自终止或解除服务协议之日起未满 3 年的； （三）原定点医疗机构停业或者关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告，自发现之日起未满 3 年的； （四）有违法违规行为，或正在接受调查处理的； （五）市社会保险行政部门规定的其他情形。 第十一条 【经办流程 】 市社会保险经办机构按以下程序办理定点医疗机构相关事项： （一）受理申请：具备上述条件并愿意履行服务协议的医疗机构，可在每年 4 月和 10 月首 10 个工作日内向市社会保险经办机构提交书面申请和必要的申报材料，医疗机构应按要求提供真实、准确的申报材料， 并对其申报材料的真实性负责， 申报材料不完整的，不予受理。 （二）核实条件：市社会保险经办机构应当自受理工作结束之 日起 30 个工作日内，对医疗机构所申报的材料和违法违规情况进 行核实，并对医疗机构的内部管理、 数据交换等信息化建设、 医疗 服务能力等情况是否符合社会保险管理要求进行核实。 核实不通过 的，市社会保险经办机构应当书面告知申请的