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困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表
纸质档案编号(县级民政部门填写) :
姓名 性别 男( ) 女 ( )
身份证 出生
号码 日期 (粘贴照片 )
小二寸
居民户口 ( )
户口 联系
非农户口 ( )
性质 电话
农业户口 ( )
小学 ( ) 初中 ( ) 普通高中 ( ) 未婚 ( ) 已婚( )
文化 婚姻
中等职业教育 ( ) 专科 ( ) 丧偶 ( ) 离婚 ( )
程度 状况
大学本科 ( ) 研究生 ( ) 其它 ( ) 未知 ( )
户籍
市 县(区) 乡/ 镇/ 街道 村/ 社区 屯/ 委 组
地址
残疾 残疾证
证号 发证时间
低保证 低保证 享受低保 城市低保 ( )
编号 发证时间 情况 农村低保 ( )
视力残疾 ( ) 听力残疾 ( )
残疾 一级残疾 ( ) 二级残疾 ( ) 残疾 言语残疾 ( ) 肢体残疾 ( )
等级 三级残疾 ( ) 四级残疾 ( ) 类别 智力残疾 ( ) 精神残疾 ( )
多重残疾 ( )
有劳动能力 ( )
有生活自理能力 ( )
劳动 部分丧失劳动能力 ( ) 生活自
有部分生活自理能力 ( )
能力 完全丧失劳动能力 ( ) 理能力
无生活自理能力 ( )
无劳动能力 ( )
家庭 家庭 代办人 代办人
人口 年收入 姓名 电话
监护人 与监护人 监护人
姓名
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