基本医疗保险待遇及费用结算医院精品课件.ppt

案 例 6 离休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品350元，乙类药品100元，离休自理药品 50元。 结算结果为: 离休基金支付＝450元 个人现金支付＝50元 案 例 7 离休遗孀A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500 元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。 　　结算结果为: 　　离休基金支付:(300+100)*75%=300元? 现金支付: 100+（300+100）*25%=200元 案 例 8 离休配偶A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元. 结算结果为: 离休基金支付:(300+100)*70%=280元? 现金支付: 100+ (300+100)*30%= 220元 二、医疗保险待遇 （一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例 （二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例 起付线 起付线至3倍 3倍至6倍 6倍以上 起付线至91950元 91951至183900元 183901元及以上 在职 三级医院 800元 80% 85% 90% 二级医院 600元 一级及以下 300元 退休 三级医院 800元 85% 90% 二级医院 600元 一级及以下 300元 住院——企业、军转企参保人员(Q) 注：1.个人负担部分可用个人帐户支付； 案例 9 在职企业普通或军企人员A在三级定点医疗机构 （起付标准800元）年度内第一次住院,产生费用10,000元，其中医保费用9500元、自费500元。之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统 筹累计数0，起付线以上自负累计0。 案例 9 统筹基金： 起付线以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元 个人账户：200元 个人现金支付： (800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元 结算后： 个人帐户余额：0元 案例 10 退休企业普通或军企人员A在二级定点医疗机 构（起付标准600元）年度内第一次住院产生费用 120,000元，其中医保费用110,000,自费10,000元之 前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统筹 累计数0，起付线以上自负累计0。 案例 10 结算结果为： 统筹基金： 起付线以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元 三倍以上： (110000-91950)*90%=16245元 个人账户：200（结算后余：0元） 个人现金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000- 91950)*10%=25907.5元 起付线 起付线至3倍 3倍至6倍 6倍以上 起付线至91950元 91951至183900元 183911元及以上 在职 三级医院 800元 80%+个人帐户+伤残补助=100% 85% +个人帐户+伤残补助=100% 90% +个人帐户+伤残补助=100% 二级医院 600元 一级及以下 300元 退休 三级医院 800元 85% +个人帐户+伤残补助=100% 90% +个人帐户+伤残补助=100% 二级医院 600元 一级及以下 300元 住院——伤残军人(CJ) 注：1. 个人帐户不足时由伤残补助支付，个人现金只需支付自理自费费用； 案例 11 在职伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗机构（起付标准600元）普通住院产生费用10000元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数2000元。 案例 11 结算结果为： 第二次住院无起付标准 统筹基金： 起付线以上至三：9500*80%=7600元 个人账户：100元（结算后余：0） 伤残补助：9500*20%-100=1800元 个人现金：500元 案例 12 退休伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗 机构（起付标准600元）普通住院产生费用10000 元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人 员的医保信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数1000元。 案例 12 结算结果为： 第二次无起付标准 统筹基金： 起付线以上至三：9500*85%=8075元 个人账户：100元（结算后余：0） 伤残补助：9500*15%-100=1325元 个人现金：500元 起付线 起付线至3倍 3倍至6倍 6