（优质医学）主动脉夹层手术的麻醉.ppt

麻醉管理重点 深低温停循环： ① 维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂。 ② 头部冰枕（诱导后至复温中期） ③维持肺静态膨胀状态 * * 麻醉管理的重点 大量输血的管理： 主动脉夹层失血特点： ①动脉出血快 ②动脉出血量大 ③手术时间长。 ☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。 ☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。 失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子。 * * 麻醉管理重点 失血的 补充量 失血的 补充量 浓缩血小板：每单位血小板可使血小板计数增加7.5-10*109/L 失血的 补充量 冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏者恢复到正常水平。 FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP，就可维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。 * * 麻醉管理的重点 1 麻醉诱导后检测血气分析、 ACT等作为基础对照，诱导后切皮前常有低血压发生, 应及时给予循环支持 2 劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态, 以防止胸膜破裂; 体外循环前, 肝素化 (CPB需满足ACT>480 s). 3 主动脉和上、 下腔静脉插管时常引起心律失常、 回心血量降低和低血压, 需注意预防, 及时治疗 体外循环开始前 * 体外循环期间 ⑴ 体外循环开始后只要不影响外科操作, 仍然可维持通气, 但在主动脉阻断后通常停止机械通气, 建议间断膨肺。 ⑵ 微泵血管活性药物可暂停使用, 但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持。 ⑶ 体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度, 选择合适的低温水平。一般采用中低温28 ℃左右。 ⑷ CPB期间建议监测rScO2: 停循环后若患者单侧（左侧）rScO2明显降低, 首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度, 5 min后脑氧仍不能改善者, 迅速行左颈总动脉插管, 采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注, 灌注流量控制在<10 mL/(m2·min)（500 mL/min左右） * 体外循环期间 ⑸ 完成近端主干吻合后, 准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位, 配合充分排气。若心脏未自动复跳, 心内除颤20 J起。对于心肌肥厚难以复苏的情况, 可静推艾司洛尔1～2 mg/kg, 无效时可重复给药。 ⑹ 开放主动脉后, 充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药。当心律恢复正常, 心肌收缩有力时, 适度地控制静脉引流, 让心脏适当充盈, 使动脉波形由平流灌注向搏动灌注的方向过度。 ⑺ 待呼吸、循环状态稳定, 鼻咽温达37 ℃, 直肠温度大于36 ℃、Hb>100 g/L时, 考虑减流量停机 * 体外循环后 体外循环后 B E C D A 保证组织器官灌 注关注乳酸水平 严格的保温措施，核心温度不低于36 ℃ 做好血液回收和回输 鱼精蛋白中和肝素时, 缓慢输注或泵注 复查TEG，调整凝血功能。 * 泵注鱼精 蛋白 钙剂 甲强龙 稳定循环 鱼精蛋白反应 * 低温 （冰帽） 低流量脑灌注 头低位排气 防止复温期间 脑组织高热 脑保护策略 药物保护：甲强龙 利多卡因 * 血液保护 重组Ⅶ因子 激活物 术中血液 回输机 抗纤溶 药物 局部止 血药 * * MODS的防治 DIC的防治 脏器功能的维护 围术期的难题 * * * * * * * * * LOGO Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Compan