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疑难病例讨论 ——泌尿外科 一、病史简介 1、患者谭继香，女，75岁； 2、因“发热、咳嗽、胸闷10余天，伴咯血2天”入院； 3、既往史：有高血压病史，否认手术外伤及药物过敏史； 4、查体：BP：160/90mmHg R：20次/分 P：90次/分 T：36.7℃ 神志清楚，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，劲软，口唇无紫绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 5、门诊资料：无 二、辅助检查结果 1、9月15日血常规示WBC:3.41*10^9/L, Hb:112g/L;生化示Cr:195.4, TP：65.6， ALB：38.9, Urea:11.15,淀粉酶281，肿瘤标记物CA125：44.4；尿常规及痰抗酸染色未见异常。 2、9月15日胸部CT示：双肺散发少许感染，双侧胸腔积液，左侧输尿管上段结石并左侧重度积水，左肾萎缩；腹腔彩超示：左侧输尿管上段结石并左侧轻度积水，肝胆脾未见异常，腹腔扫查：腹腔内未见明显肿块及游离无回声区。心电图示：左心室肥厚，频发房性早搏。 3、9月17日心脏彩超示左房增大，二尖瓣退行性变。 三、普内科诊断及治疗经过 1、诊断：a肺部感染，b慢性阻塞性肺疾病急性加重期，c急性胃肠炎，d肾功能不全，e左侧输尿管上段结石并左侧轻度积水，f左肾萎缩，g高血压病。 2、治疗经过：抗感染（左氧+头孢替唑钠），化痰（盐酸氨溴索），护胃（西咪替丁），补液等对症支持治疗。 3、9月18日因输尿管结石转我科治疗。 四、泌尿外科辅检结果 1、9月18日胸部DR示：双下肺纹理增多，心影稍大；KUB示：左侧输尿管上段结石。 2、9月21日CTU示：左侧输尿管上段结石伴输尿管肾盂积液，左肾显影延迟，双侧肾动脉起始部钙化伴狭窄，盆腔积液。 五、泌尿外科治疗经过 1、9月25日在腰硬联合麻下行左侧输尿管镜检，术中考虑患者年纪大，盆腔积液较多，终止手术。 2、术后患者出现无尿给予补液利尿、急查血常规生化等对症处理，至26日早晨8点尿管引流出淡红色尿液600ml，再次急查生化，行补液输血浆、输血等治疗，后患者出现咳粉红色泡沫痰。患者家属要求出院，办理出院。 六、辅助检查结果 1、9月25日血常规示：WBC:11.41*10^9/L, Hb:70g/L; 生化示Cr:115.7, TP：44.1，ALB：25.6, Urea:7.05； 2、9月26日生化示：Cr:184, TP：41.1，ALB：24.5, Urea:4.23； 七、疑点及原因分析 1、患者Hb、TP、ALB哪去了？ Hb、TP、ALB丢失的原因 ： a、疾病消耗 b、胸水腹水，白蛋白丢失 c、有无腹腔积血？ d、失血 e、其他 2、腹水形成的原因： a、低蛋白血症 b、输尿管镜检出现输尿管损伤 c、其他 3、术后无尿原因： a、低蛋白血症，液体进入腹腔 b、肾动脉狭窄，灌注压不足？ c、其他 八、死亡原因分析 1、肺水肿：建立三条静脉通路快速输血补液后患者出现咳粉红色泡沫痰。 2、休克：患者血压下降，无尿，循环血尿不足，感染性休克？（WBC11.41*9^10/L）。 3、其他：多器官器官衰竭？ 九、诊疗过程中注意事项 1、详细搜集患者病史资料 2、仔细查体 3、加强围手术期管理 4、把握手术指征及禁忌症