（优质医学）质量管理工具.ppt

* * 人员、设备、材料、方法和环境，也可以根据流程等。大骨、中骨、小骨，可以是大骨展开法，也可以是小骨集约法。验证后圈出要因（真因） * 十点分析法：十个向度的思考分析：有困难的事情、有困扰的事情、不顺利的事情、主管提醒的事情、被抱怨的事情、被其他人批评的事情、比其他单位差的事情，有差异的事情，危险的事情 * 评价依据是可行性、经济性和效益性打分，根据二八法则选定对策 * * * * * 根因分析的目的： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么进行到此地步？ 措施：什么办法能够阻止问题再次发生？ * * * 神经外科的冰毯事件 * 大家可以看到，根因分析和前面我们讲到的品管圈有很多重叠的部分。 * 输血流程 * 团队成员分别打分 * 团队成员分别打分 * 2014年之前有不少相关的护理论文 * 2014年之前有不少相关的护理论文 * 2014年之前有不少相关的护理论文 * * * 系统图 矩阵图 矩阵数据解析法 亲和图 过程决定计划图 箭线图 亲和图 箭线图 关联图 * 新品管七大手法 用途 问题形态 使用手法 内容说明 理清 问题 问题是什么 亲和图 当你遇到浑沌不清的状况,想要理清问题，找出问题时使用 为什么会如此 关联图 展开 方案 为什么要这样做 系统图 针对某一问题事件,寻找解决方法,展开对策步骤阶段 甲与乙对应关系为何 矩阵图 实施 计划 时间依序顺序如何 箭条图 将一步步针对问题事件,由大到小的处理阶段排列出来，做成实施计划图，并具体实施 若那样该怎么办 PDPC法 甲与乙对应关系为何 矩阵数据解析法 * 新品管七大手法 03 根因分析法 RCA PART THREE * * 根因分析（RCA） 灾难 重大 中度 轻度 频繁发生 3 3 2 1 时而发生 3 2 1 1 不常发生 3 2 1 1 罕有发生 3 2 1 1 安全风险评估（SAC）矩阵 * 根因分析（RCA） * 根因分析（RCA） * 根因分析（RCA） * 根因分析（RCA） 5WHY 如何问 打破砂锅问到底 * 根因分析（RCA） 5WHY 真因验证 * 根因分析（RCA2） 增加一步ACTION 行动 强调时间点控制：72小时内调查 一个半月内回顾性分析 各种会议时间控制在1.5-2小时 调查时建议对一线医务人员进行访谈，包括当事人员；而对于不良事件，建议增加对患者和家属的访谈 强调领导层的支持 04 失效模式与效应分析 FMEA PART FOUR * * 失效模式与效应分析（FMEA） 通过对失效问题的严重程度、发生率等进行系统评估，辨别存在的患者安全风险，预先建立相关预防措施，改善工作流程，以预防不良事件的发生，提高安全指数的一种结构化的系统安全管理工具。 基于团队 自下而上 预见性 前瞻性 流程再造或新产品研发 * 失效模式和效应分析（FMEA） 评选高风险护理流程 * 失效模式和效应分析（FMEA） 收集曾经发生的医疗伤害相关资料，评估各事故发生频率及严重程度，根据不良事件上报系统的统计数据，筛选高风险的护理流程。 组建团队 * 失效模式和效应分析（FMEA） 至少8名与改善主题紧密相关的医疗团队成员组成。 绘制流程图 * 失效模式和效应分析（FMEA） 针对高风险事故的医疗护理流程，绘制成流程图。 失效模式分析FM * 失效模式和效应分析（FMEA） 在团队讨论分析的基础上，分析流程上每个步骤可能会发生的失效模式、失效原因及失效造成的影响。 失效效应分析EA * 失效模式和效应分析（FMEA） 计算失效产生的危害风险指数（RPN=S*O*D），找出潜在高风险的失效模式