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小餐饮经营许可注销申请表名称许可证编号申请人联系电话注销许可原因保证申明申请人承诺本申请书中所填内容及所附资料均真实合法有效复印文本均与原件一致如有不实之处本人单位愿负相应的法律责任并承担由此产生的一切后果负责人签字指定代表或委托代理人签字年月日年月日委托书兹委托代表或代理人姓名向食品药品监督管理部门办理名称的小餐饮经营许可证申请相关手续委托事项及权限同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见同意不同意修改自备材料中的填写错误同意不同意修改有关表格的填写错误同意不同意领取食品经营许可证和有关
小餐饮经营许可注销申请表
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