全科医疗健康档案(2).pptx

全科医疗健康档案右医附院急诊科1590776959621家庭健康档案个人健康档案Contents3社区健康档案社区档案概念与内涵社区居民健康档案一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 个 人内涵以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 家 庭内涵以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 社 区内涵2.2、个人健康档案概念与内涵居民个人健康档案病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 以问题为导向记录 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 以预防为导向记录 居民个人健康档案技术流程社区卫生服务人员门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室档案建立主体 自愿+政策导向 档案建立原则—— 2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检多元化 信息采集方式 2.5、基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案发放居民联系卡具体流程归档保管调用、更新到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档确定建档对象服务对象分类本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人2.8、建立居民个人健康档案询问个人一般情况 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 填写首页 询问个人 健 康 史 健康检查表生活方式及疾病用药情况表填写年检表 健康评价表妇女年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表 精神分裂症患者年检表2.8、建立居民个人健康档案各类社区管理人群随访表孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 随访表 填写服务记录表 转会诊记录（转诊单） 接诊记录 长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 长期性健康问题目录暂时性健康问题目录 暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件 概念填写健康问题目录 填写居民信 息 卡 填写封面 健康档案样式的主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结3.2 1、封面2、承诺书讲解1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如、各个项目要求无缺项；2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。3.3、家庭健康档案讲解3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。《家庭成员资料》即现在家庭组成的成员情况。《变更情况》家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。《家庭主要问题》有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。3.4、个人健康档案讲解核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。第二节 全科医疗个人健康档案基本情况包括： ①个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等 ②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等 ③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 ④主要健康问题二、全科医疗健康档案的POMR记录方式采用方式：以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR）优点：资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流应用范围：个人健康档案和家庭健康档案内容：