射频消融术前知情同意书.doc

XXXXXXX医院 侵入性检查/治疗知情同意书 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 床号 临床诊断 检查/治疗项目：心内电生理检查及射频消融 一：检查/治疗目的：明确心律失常的性质及关键部位：减轻或根治心律失常。 二：检查/治疗的适应症： □ 阵发性室上性心动过速； □ 阵发性室性心动过速； □ 心房扑动； □ 房性心动过速； 阵发房颤； 疑心律失常所致晕厥； 永久性起搏器植入前，判断房室传导阻滞的部位； 部分宽QRS心动过速的鉴别； 其他 三：本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在后检查/治疗时可能出现下列情况： 1：穿刺部位出血局部血肿形成、动静脉瘘，2：感染，3：心包填塞，4：气胸、血气胸，5：急性心梗、严重心律失常、心脏骤停；6：瓣膜撕裂； 7：栓塞性并发症，8：电极导管打结、断裂，9：手术不成功，10：术后复发；11：Ⅲ°房室传导阻滞；12：其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人 及家属的共同责任。 四：出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。 五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □ 社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行号此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 患者家属签字： ， 家属与患者关系： ， 家属联系方式： ， 家属地址： 。 医生签字： 签字日期：20 年 月 日