2017科室质控管理记录本(检验科).doc[参考].pdf

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： __ ____ 年度： 1 / 70 科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人， 担任组长，副主任任副组长。 姓 名 职称/职务 组 长 副组长 医疗指标分析质控 不良事件质控 危急值管理质控 设备管理、消防安全质控 法律法规及业务学习质控 医技科室室内室间质控 医技科室操作规范质控 医技科室图像质量及报告质控 医院感染质控 2 / 70 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下， 全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和 护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特 点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、 年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查 和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节， 检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职 责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科 室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理 方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量， 保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 3 / 70 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总 各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA 循环）进行质量与安全 管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有 完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在 《科室质量与安全 管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等 相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责 任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按 照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与 安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析 （如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改 落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊 疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在 《科 室质量与安全管理小组工作记录本》中。 4 / 70 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协 助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录