《异位妊娠诊治规范》.docxVIP

异位妊娠的诊治规范 定义：受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠，也称 宫外孕”。依受精卵着床的部位不 同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。发病率约 2% ,以输 卵管妊娠最常见，约占90-95%，其中已壶腹部妊娠最多见，约占 78%。此外，瘢痕妊娠、 子宫残角妊娠也附丁本规范内。 输卵管妊娠 一、病因： 1、 输卵管炎：是主要原因。主要分以下两种类型 输卵管黏膜炎：导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。 输卵管周围炎：造成输卵管扭曲，管腔狭窄，如东减弱，影响受精卵运行。 2、 输卵管妊娠史或手术史： 曾有输卵管妊娠史，不管是保守治疗自然吸收，还是输卵管保守性手术，再次异位妊娠 的几率达10%。 输卵管绝育术后若形成输卵管再通或痿管； 或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管 成形术等，再次输卵管妊娠的发生率为 10%?20%。 3、 输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良：表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或 有副伞等，均可造成输卵管妊娠。 雌孕激素分泌失常：可影响受精卵的正常运行。 精神因素：可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。 4、 受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过 长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。 5、 辅助生育技术 体外受精一胚胎移植(1VF — ET)或配子输卵管内移植(GIFT)等，可使异位妊娠的发生率 明显上升。 6、 避孕失败 宫内节育器避孕失败，或口服紧急避孕药失败。 7、 其他 输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行 受阻。 二、 病理 1、 输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周的壶腹部妊娠。 输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠。问质部妊娠少见，因肌层较 厚，血运丰富，破裂多发生于妊娠 12-16周。 继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，可有 3种结局。 囊胚掉入腹腔已死亡，逐渐吸收。 囊胚掉入腹腔存活，重新种植于腹腔内继续生长，形成继发性腹腔妊娠。 出血逐渐停止，囊胚死亡，被血块包围形成盆腔血肿，并与周围组织粘连机化，临床称“陈 旧性宫外孕”。 持续性异位妊娠 输卵管妊娠保守性手术时，若术中未完全消除胚囊，或残存的滋养细胞继续生长，术后血HCG 不降或上升，称为持续性异位妊娠。 2、 子宫的变化 子宫增大，变软。 子宫内膜：出现蜕膜样反应。若胚胎死亡，有时蜕膜完整剥离，排除阴道，但不见绒毛。 子宫内膜病理检查可见蜕膜变，有时可因胚胎死亡，绒毛、黄体分泌激素下降，卵泡发育， 出现增殖期或分泌期改变。 三、 临床表现 (一)症状 1、 停经 输卵管壶腹部和峡部妊娠一股停经 6?8周，问质部妊娠停经时间较长；有 25%患者无明显 停经史，或月经仅过期两三日。 2、 阴道出血 占60—80% 常为短暂停经后不规则阴道出血，量少，点滴状，色黯红或深褐色。少数流血量较多，类似 月经。约5%表现为大量流血。 3、 腹痈 是输卵管妊娠的主要症状，约 95%。 输卵管妊娠流产或破裂前：表现为一侧下腹隐痈或酸胀痈。 输卵管妊娠流产或破裂时：突感一侧下腹撕裂样痈，常伴恶心、呕吐。 血液局限于病变区：主要表现为下腹部疼痈。 血液积聚于直肠子宫陷凹：可出现肛门坠胀感。 血液扩散至全腹：疼痈向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射痈及胸部疼痈。 4、晕厥与休克 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痈，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快， 症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 (二)体征 1、 腹部体征：下腹部明显压痈、反跳痈，轻度腹紧张，患侧为重。出血多时全腹压痈、反跳 痈，可有移动性浊音，部分患者下腹可触及压痈包块。 2、 盆腔体征：阴道出血，后穹窿饱满、触痈，宫颈举痈；子宫增大、质软，出血多时子宫有 漂浮感。子宫后方或患者可触及包块，边界多不活，质地、大小、形状随病情变化。 四、诊断： 1、 HCG测定 是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。连续监测 HCG倍增时间大于7日，异位妊娠可能性 大，48小时6 HCG倍增常 66% ;倍增时间小于1.4日，可能性小。HCG阴性不能完全排 除异位妊娠。 2、 孕酮测定 异位妊娠时血活P偏低，多数在10?25ng/ml. P 25 ng/ml异位妊娠几率 1.5%。 P 5 ng/ml考虑宫内女壬娠流产或异位女壬娠。 3、超声诊断 异位妊娠的声像特点如下： 若宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动可确诊异 位妊娠。 宫腔内未见妊娠囊，宫旁探及混合回声，子宫直肠陷凹有游离暗区，虽未见胚芽和原始 心管搏动，也应高度怀疑