（优质医学）十八项核心制度与医疗纠纷防范.ppt

协和病历的七大记录书写要求 入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。 首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。 病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。 专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。 手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。 出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。 护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。 * 现存的病历中的通病 病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确。 病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化。 病程记录似流水帐，内容简单、雷同;缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录。 三级查房记录未体现三级查房水平，三级查房内容简单、雷同。 法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者签名等。 在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象，例如：病程记录似流水帐，很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套话;在拟诊讨论中出现“诊断明确，勿需鉴别”字样，没有按照病历书写规范对相关疾病进行鉴别诊断。 * 丙级病历的来源 语文基础差，未达到高级知识分子应有的水平。 不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反。 不全面，不严谨，不注意细节。 没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考 重点、特点不突出，缺乏归纳提炼。 这些往往就是丙级病历的来源，对医师水平的提高极为有害，更会埋下医疗隐患。 * 思 索 消灭丙级病历、杜绝重度缺陷 提高医疗技术水平、提高病历内涵质量 我们该怎么办？ 住院医师？ 怎么写 主治医师？ 怎么教 副主任医师？ 怎么改 科主任？ 怎么查、怎么改 医务科？ 既要查、还要罚、更要奖 * 医疗质量管理办法 第四章 医疗质量持续改进 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。 医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。 TQC 全面质量管理 PDCA 质量环 QCC 品管圈 DRGs 疾病诊断 相关组 绩效评价 CP 临床路径 医疗质量管理工具 指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。 全员参与！ 全程覆盖！ * 医疗安全的影响因素 医疗安全模型 环环相扣 * 同志们： 医疗安全无小事，医疗质量管理工作是医院管理工作的重点内容，医疗质量的高低直接涉及到医院的“两个效益”的发展，是医院的生命线。医疗质量管理是一个长期的、经常性的工作，永无尽头。必须坚持不懈，加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，共筑医疗安全这道防火墙。 * * * * 15、遗憾的是病人最后还是去世了（死亡病例讨论制度） *