(完整版)急性腰扭伤首程.docVIP

病程记录 2016-01-28 19:29 首次病程记录 患者李俊莲，女， 72岁，因 “腰部疼痛 1天”于2016-01-28 15:50 入院。一、病例特点： 、患者起病急，病程短。既往有高血压病、高血压性心脏病、重度骨质疏松症、慢性胃炎、腰部摔伤史。 、主要临床症状： 腰部剧烈疼痛， 活动受限， 动则较甚， 翻身转侧困难， 偶有心慌心累、胸痛胸闷，上楼梯时心累明显，时有胃脘部胀痛、反酸、打嗝，精神、食欲一般，睡眠欠佳， 大小便正常，舌暗红，苔薄白，脉弦，体重无明显异常增减。 、体格检查： T： 36.4 ℃ P：65次/ 分R：18次/ 分 BP：150/83mmH。g 一般情况：发育正 常，体型中等，精神差 , 对答切题，呼吸平稳。舌暗红，苔薄白，脉弦。唇无发绀，咽部无充 血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉正常，颈动脉搏动正常 , 颈软, 气管居中 , 甲状腺正常，颈部血管无杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率 65次/ 分，节律齐，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，莫菲 氏征（－），移动性浊音（－），肠鸣音无亢进。四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。双下肢无水肿。神经系统查体：神志清楚，语言清晰，理解力正常。口角无歪斜。四肢肌力及 肌张力正常，未引出病理征反射。指鼻试验（ - ）跟膝胫试验（ - ）。腰部活动受限，腰椎棘 突及椎旁压痛， 无深叩痛， 双直腿抬高试验 30度（ - ），加强试验（- ），梨状肌紧张试验 （- ）， 仰卧挺腹闭气试验（ +），拾物试验（ +），屈颈试验（－）， “4”字试验（ - ），骨盆挤压试 验（- ），股神经牵拉试验（ - ），双足大趾背伸肌力及跖屈肌力无减弱。双膝腱反射及跟腱 反射正常引出。 、辅助检查：心电图：窦性心律（ 2016.1.28 ）；腰椎全段 CT：腰椎退行性变，腰椎未见明显骨折线（ 2016.1.28 渝北区中医院 114926）。 二、拟诊讨论： 1、初步诊断 中医诊断：腰痹病 血瘀气滞 西医诊断： 1、急性腰扭伤 、高血压 3级 极高危 、高血压性心脏病心功能Ⅲ级 、重度骨质疏松症 、慢性胃炎 2、诊断依据： ）中医辨病辨证依据：患者老年女性，患者因 “腰部疼痛 1天”入院，发病急，病程短， 属中医 “腰痹病 ”范畴。辨证分析：患者因腰部扭伤，致使腰部肌肉紧张劳损，损伤经脉气血， 致膀胱经经脉气血运行障碍，血瘀气滞而发为本病。舌暗红，苔薄白，脉弦，可为病机佐证。 病机为：血瘀气滞，病位在腰、筋骨，气血、经脉，病性实中夹虚，以实为主，预后尚可。 ）西医诊断依据： 、急性腰扭伤：①患者老年女性，患者因 “腰部疼痛 1天”入院，发病急，病程短，有腰部扭伤史。②腰部活动受限， 腰椎棘突及椎旁压痛， 仰卧挺腹闭气试验 （ +），拾物试验（+）。 ③结合患者病史、体征及腰椎全段 CT可以诊断。 、高血压 3级 极高危： 3年前于新桥医院诊断患高血压病，最高血压 180/91mmH，g 现口 服马来酸依那普利片 10mgqd，苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg qd降血压，结合患者年龄、心脏病史，诊断明确。 、高血压性心脏病 心功能Ⅲ级： 3年前于新桥医院诊断为高血压性心脏病， 未服用药物， 现偶有心慌心累、胸痛胸闷，诊断明确。 、重度骨质疏松症： 8年前于新桥医院诊断为重度骨质疏松症，诊断明确。 、慢性胃炎： 20年前于新桥医院诊断患慢性胃炎，未正规服用药物，现时有胃胀痛、反酸、打嗝 3、鉴别诊断： ）中医鉴别诊断：本病需与肾虚腰痛相鉴别。支持点，均有腰痛表现。不支持点： 肾虚腰痛，其痛绵绵，喜揉喜按，多无腿痛，病位在腰府、肾，为肾虚腰府失荣所致。本病腰 腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，病位在腰部筋骨、气血、经脉，为筋骨劳伤、气血痹阻、血瘀气滞所致。故不难鉴别。 ）西医鉴别诊断：梨状肌综合征：支持点：均可出现下肢疼痛症状。不支持点：本患者神经根定位体征明显，直腿抬高试验 30度（ +），加强试验阳性，无典型的疼痛弧。而梨状肌综合征梨状肌紧张试验（ +）。故不难鉴别。 病例分型： B型三、诊疗计划： 1、中医论治：针灸以 “实则泻之 ”为原则，以行气活血、化瘀通脉为主。处方如下 : 华佗夹脊穴 肾俞 白环俞 环跳殷门 委中 大肠俞 膈俞 秩边 阳陵泉 悬钟 足临泣 针刺方法：每日针刺 1次，配以电针治疗，以泻法为主。 方义: 以华佗夹脊穴疏通腰部经气，腰为肾之府，故取肾俞疏通腰背部经气， “腰背委中求”委中为治腰痛之要穴，且配合足太阳经之白环俞、大肠俞、殷门、秩边疏通局部腰 背部及足太阳经气及气血。膈俞为八会穴之血会，能活血祛瘀，通络止痛。阳陵泉为八会穴之筋会，配合悬钟、足临泣能疏通