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护理评估技术;;生命体征的评估;第二节：生命体征的评估;1，体温的测量。;;测口温是嘱咐患者勿说话，勿用牙咬体温计，防止体温计咬碎。 测肛温插入肛表时动作轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门直肠粘膜。 测耳温时1岁以内的小儿外耳应向后提，有外耳炎避免测量耳温。;2，脉搏的测量;操作重点步骤：;3，呼吸的测量;操作重点步骤：;4,血压的测量;;观察血压值，判断血压是否正常。;中心静脉压CVP;;CVP的适应症;CVP的测量方法;CVP正常值：5~10cmH2O;过低： CVP2.4cmH2O(0.24kPa); CVP;;评估时机：一般患者入院时评估，对颅脑损伤，颅内压增高，脑血管疾病，心肺复苏后，中毒，术后，病情变化以及麻醉镇静类等特殊药物者，随时评估。;;实施：评估者一手拇指，食指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比。 将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，瞳孔感光后迅速缩小为直接对光放射灵敏，同样的方法观察另一侧瞳孔的对光放射，未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏。;发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示有脑疝形成，需要立即降颅内压处理。 发现双瞳缩小，考虑有蛛网膜下腔出血，有机磷农药中毒，或使用吗啡类及冬眠类药物。 发现针尖样瞳孔，考虑脑桥损伤，冬眠类药物中毒。 动眼神经麻痹，动眼神经损害时，直接对光反射，间接对光反射均消失。 视神经完全损害时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。;营养状态的评估;进食功能的评估;消化，吸收和排泄功能的评估;消化，吸收和排泄功能的评估;体重的评估;皮肤黏膜的评估;;;观察眼睑，颜面有无浮肿，腹部，四肢有无水肿，腹部叩诊有无移动性浊音，用手指压胫前或踝部皮肤，判断水肿的性质。 水肿性质的判断： 肾性水肿：以晨起眼睑浮肿午后减轻为特点，常见于肾病综合征，各种肾炎，肾功能不全。 肝性水肿：以腹水为主，腹水出现前常有腹胀，饭后明显，常见于肝硬化，肝癌。 心源性水肿：以下垂部位水肿明显，下午较上午明显。常见于心力衰竭患者。 黏液性水肿：颜面，胫骨前内侧，手足背皮肤非凹陷性水肿，伴皮肤苍白，干燥，粗糙。常见于甲状腺功能减退者。;;评估要点：;;肛周皮肤黏膜的评估：协助患者侧卧位。 评估肛周皮肤颜色有无潮湿，潮红，有无脱肛，有无外痔或脱出的内痔，有无肛裂，挤压肛周皮肤，观察是否有肛瘘。评估臀部皮肤有无潮湿，破损等。 注意观察患者大小便情况，小便失禁，大便次数增多的患者，会阴部及肛周的皮肤容易发生湿疹，破损，压疮。;疾病功能体位的评估;;实施各种颅脑功能体位：;留置脑室引流管的患者，变动体位时，注意调节相应引流管的高度，防止引流过度引起低颅压或引流不畅引起高颅压。同时观察引流管是否通畅，伤口敷料有无渗液等。 观察卧位保持的时间，患者的生命体征，受压皮肤有无异常情况等。;;要点： 1：头部放在枕头上，面部转向患侧。枕头高度适当，不可太高导致胸椎屈曲。 2：患侧肩部垫枕头，防止肩胛骨后缩、上肢用枕头垫高，肘关节、腕关节、手指伸直。 3：髋关节、大腿下、膝关节下垫枕头，防止髋外旋，膝过伸。 因仰卧位受各种反射的影响出现姿势异常，且易出现压疮，因此要尽量减少仰卧的时间 　（图中阴影代表偏瘫侧） ;偏瘫病人体位摆放患侧下方卧位;脑卒中病人体位摆放患侧上方卧位;注意事项： 1，肩关节无内外旋，手指和各关节稍屈曲，保持拇指的对指中间位，可以握软毛巾或在掌心放置一球形物等。膝关节可垫以软毛巾或软枕。 2，所有不同卧位时足底都需要垫软枕，或用足托使踝背屈90°，防止足下垂。 3，评估各种功能体位的同时应注意观察患者的生命体征，意识，瞳孔，痰鸣音，偏瘫肢体等情况。;;.髋关节的功能位： 髋关节完全伸直为0°，一般情况下屈曲145°、后伸40°、外展35°、内收35°、内旋40°、外旋80°。如果髋关节及股骨头、颈、粗隆部受伤，髋关节宜固定在屈曲15°～30°、外旋5°、外展15°～30°的姿势，为防止过度内旋、外旋、内收，穿丁字鞋或用防外旋箱。 髋关节疾病及股骨颈骨折患者：患侧肢体膝关节下垫一软枕，防过度屈曲和伸直，避免两腿在膝部交叉放置，避免患侧屈髋＞90°。向健侧翻身时，两腿之间放置普通枕或外展枕以保持患肢外展。;脊柱损伤的体位： 1．脊髓损伤患者：床头抬高15～20cm，屈曲型骨折者保持颈部过伸位，伸展型骨折者保持颈部中立位，头部及枕部垫枕垫，头部两侧置沙袋固定。正确翻身，脊髓损伤患者翻身时1人手扶头部保持牵引力，其余人要特别注意头部、躯干及下肢协同动作，“轴向翻身”，保持头、颈、胸同时翻转。 2．颈椎病患者：睡眠时头颈躯干处于水平位，平卧时枕高约10cm，侧卧时枕高同肩高。仰卧时枕头过高，可导致头颈的过