胃手术后功能性胃排空障碍的诊断与处理.pdfVIP

【关键词】 胃手术后 功能性 功能性胃排空障碍（functional delayed gastric emptying FDGE）是指 胃术后继发的非机械性梗阻，引起的以胃排空障碍为主要症状的胃动力紊乱综 合征，亦称为胃瘫。是胃术后相对少见的近期并发症，易误诊为吻合口或输出 袢的机械性梗阻，正确及时的诊治对避免盲目再手术、减轻患者痛苦有重要意 义。本院自1998 年1 月至2003 年12 月胃手术224 例，其中9 例发生FDGE， 发生率4.0%。报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组224 例患者，胃良性疾病151 例，胃恶性疾病73 例。施行毕Ⅰ式112 例，毕Ⅱ式98 例，胃空肠吻合14 例。术后发生FDGE 9 例，其中男7 例，女 2 例，年龄32～68 岁。其中毕Ⅰ式组发病2 例、毕Ⅱ式组6 例、胃空肠吻合组1 例。 1.2 临床表现 2 例患者术后第3～7 天时，胃管内引流出的胃液＞1000ml/d，夹闭胃管后 即出现上腹饱胀、恶心、呕吐；4 例于术后4～7d 在拔出胃管、进流质饮食后 1～2d 出现上述症状；3 例于术后第8～10 天由流质改为半流质后出现上述症 状。查体主要发现上腹部有轻压痛，振水声阳性，肠鸣音稍弱或正常，无气过 水声。 出现症状后9 例患者均经30%泛影葡胺造影发现残胃无蠕动，造影剂未通 过吻合口；胃镜能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠，胃镜检查吻合口均有 不同程度的充血、水肿，残胃无蠕动或仅有微弱蠕动。 1.3 治疗及结果 予禁食、禁饮，持续性胃肠减压，温生理盐水洗胃，3L 袋全静脉营养液行 支持疗法，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，间 断输血、血浆。经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段或十二指肠远端进行肠内营 养，每天滴入流质或瑞高（其为高代谢患者专门设计的肠内营养制剂），2 例 症状明显缓解，胃肠引流液明显减少，数日后胃功能恢复。6 例患者使用红霉 素7d，其中4 例效果明显，2 例无效。3 例使用胃复安7d，10mg/d，静脉推注 2～3 次，胃排空功能恢复。4 例患者应用西沙比利，均未见明显效果。 经手术综合治疗后，8 例恢复，其中6 例9～28d 恢复，在第34 天、第 56 天恢复各1 例，平均22.4d。1 例因并发严重肺部感染死亡。 2 讨论 FDGE 的发病原因大多数学者认为与精神因素、术后腹腔感染、全身营养状 况差、低蛋白血症、电解质紊乱、食物、甚至药物等因素有关。结合本组资 料，作者认为除以上因素外还与手术方式、迷走神经损伤、吻合口水肿等因素 有关。主要是腹部手术后，由于胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺 素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α 、β 受体结合，阻止胃肠 平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空 ［１］。此外，胃部分切除术切除了胃蠕动的最强部分，即胃窦及幽门，从而 改变了胃动力；胃肠道的重建影响了胃肠机械活动的协调，从而造成胃肠道逆 蠕动，本组资料显示，毕Ⅱ式吻合术后FDGE 的发病率明显高于毕Ⅰ式。术后的 应激反应可造成胃肠道激素分泌和调节紊乱，胰高血糖素和促胰液素增多，胃 泌素和胆囊收缩素减少；胰高血糖素增多等会使血糖明显增高。高血糖对胃动 力有明显抑制作用，且与其升高的程度呈正比［２，３］。此外，胃手术可致 迷走神经损伤、影响术后胃张力的恢复，降低了胃的储存和机械消化食物的能 力，也增加了胃排空延迟的发生率、对FGDE 的诊断并不困难，依据文献［４］ 进行诊断：（1）凡胃部分切除术后肠道功能已恢复，进食后再次发生胃潴留而 需行胃肠减压，或术后7d 仍需胃肠减压且24h 胃液量＞1000ml；（2）X 线胃 碘造影证实胃无蠕动，并结合胃镜检查，排除吻合口机械性梗阻；（3）无明显 水、电解质紊乱和酸碱失衡；（4）无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病、结 缔组织病等。 本组9 例FDGE 患者均经胃X 线碘剂造影明确诊断。30%泛影葡胺作为造影 剂，因这种造影剂不仅能了解吻合口，观察胃的蠕动以及排除输出段空肠梗阻 等情况，而且在造影后容易被胃肠减压管吸出体外。对胃镜检查作者主张在术 后2 周左右进行，除了能进一步证实诊断、排除吻合口机械梗阻外，还对胃有 机械性刺激。本组2 例患者在检查后症状明显缓解。 胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段或十二指肠远端进行肠内营养，其优势显 著，不仅可以提供营养支