门诊病人满意度调查表(定稿).docxVIP

PAGE PAGE # / 5 门诊病人对医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本 问卷的每.一.个.问.题.。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记 . 名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。.答完后请交给我们 的工作人员。敬祝您早日 康复！感谢您的支持！ 般情况（问卷A） 请在选择的答案前面内打，“请在有横线处填写具体内容。 请在选择的答案前面 内打，“请在有横线处填写具体内容。 A3.年龄：□ 18岁 口 18?25岁A4.婚姻状况:A5.职业：□未婚□工人 A3.年龄：□ 18岁 口 18?25岁 A4.婚姻状况: A5.职业： □未婚 □工人 □专业技术人员 □已婚 □离异或分居 □农民/农民工 □企业职员 □丧偶 □其它 □公务员 □个体工商户 □事业单位人员 □军人 第一部分个人一般情况 TOC \o 1-5 \h \z 就诊科室： 填表时间： 年 月 日 A1.门诊时间： 年 月 日。 A2.性别：□男 □女 □ 26?35岁 □ 36?50岁 □ 51?60岁 □ 61岁? □其它（请写出） 如果否，大约是第几次？ 次 □其它（请写出） 如果否，大约是第几次？ 次 A10.您家庭的人平均年收入：口〉15000元 □ 8999?6000 A11 .您是否给过医务人员额外报酬？ □是 如果是，以何种方式（可选择多项）？ □送红包 □送礼物 □请吃饭 □ 15000?12000 □ v 6000 □否 □ 11999?9000 □送购物卡 其它（请写出） A6文化程度： □研究生 □本科、大专 □中专、中技、高中 □初中 □小学 □其他 A7.住地： □城镇 □乡村 A8.付费类别： □公费 □医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业保险 □自由职业者 □无职业者 □离退休人员 □学生 □其他 □自费 第二部分就医背景 A9.您是否是第一次来这家医院看病？ □是 □否 A12?您选择该院就医的最主要原因（最多选三项）： □医疗水平高□费用低□医院名气大□其它 □医疗水平高 □费用低 □医院名气大 □其它 □服务态度好 □医疗设备好 □医保定点 □就近方便 □其它医院转诊 □亲朋好友推荐 □交通便利 □环境整洁、优美 □医院有熟人 对医疗服务的满意度（问卷 B） 所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“V”请在有横线处填写具体内容。 一、医院环境设施 B1 您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B2 您对门诊（候诊区、诊室）的安全情况 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B3 您对门诊（候诊区、诊室）的卫生情况 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B4 您对门诊（候诊区、诊室）的空调情况 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B5 您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况） 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B6 您对医院的指示牌和门牌 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 二 、 B7 工作人员的服务态度 您对门诊收费室人员的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B8 您对诊室医生的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B9 您对分诊护士的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B10 您对检验科工作人员的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B11 您对中心实验室工作人员的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B12 您对放射科X光照片组工作人员的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B13 您对放射科CT室工作人员的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B14 您对放射科磁共振室工作人员的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B15 您对B超室工作人员的服务态度 1 ?很不满意 2. 不满意 3. —般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解 B16