儿童休克的诊疗思路PPT参考课件.ppt

脓毒性休克的液体复苏 （三）脓毒性休克液体复苏注意事项 1.休克时，血流比血压可能更重要。儿童血压较低，并可通过血管收缩和增加心率加以代偿，以防止血压降低。因此儿童血压不是评价液体复苏复苏是否恰当的可靠指标。但是一旦血压降低于预示着将很快发生微循环功能衰竭。因此，不是等出现了低血压才进行液体复苏。 2.第1小时快速输液阶段，既要重视液体量不足，又要防止容量复合过度。 3.要注意肝脏大小及心肺听诊。肝脏增大提示容量负荷过度，可作为判明充分液体复苏的有用体征。被动直腿抬高试验（PLR）优势额代替CVP测定。容量负荷过度而血流动力学无改善时，应立即减慢液体输注速度或者停止快速输液，并及时给予利尿剂治疗，如呋塞米持续泵入。 4.充分液体复苏无效时，要联合应用心血管活性药物。 5.充分液体复苏后，可适时联合应用利尿剂如呋塞米。 * 脓毒性休克的液体复苏 （四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议） 1.等渗晶体液（0.9%氯化钠、林格氏液脓毒性休克的液体复苏早期不含糖、不含碱） 2.胶体液（5%白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血等） 3.液体复苏是，用晶体液还是胶体液，目前学术上并无定论，应根据特定的复苏目的选择特定的复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故普遍优先使用。一旦大量晶体液复苏疗效欠佳，或有明确低白蛋白血症时，可以适时、适当补充胶体液，如白蛋白等。晶胶兼顾，各尽其能，因人而异，灵活使用，有的放矢，缺什么补什么。 4.关于3%或7.5%高渗盐水（无定论）与羟乙基淀粉的应用问题（不宜用）？ 5.血浆一般不作为容量复苏的胶体选择，其适应症主要为补充凝血因子。 6.输血问题：当贫血较重（Hb70 g/L，HCT 30%），应酌情输注浓缩红细胞，使Hb100 g/L为宜，以便提高携氧能力，纠正低氧血症，减轻细胞受损及脏器功能障碍。 * 脓毒性休克的液体复苏 1.快速输液阶段（第1小时） 首剂首选等身晶体液20ml/kg，5-10 min内快速静脉输注。常用溶液0.9%氯化钠，第1小时快速输注不用含糖液与含碱液，立即进行休克再评估。若体循环与组织灌注（意识、心率、脉搏、血压、CRT、肤温肤色、尿量等）无明显改善，可再予第2剂、第3剂液体，每次均为10-20ml/kg。如仍持续无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症时，可给予适量的5%白蛋白。 接近承认体重的患儿液体复苏为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入。 第1小时快速输液既要重视液体量不足，又要注意容量负荷过度出现心肺功能不全（肺啰音、奔马律、肝肿大、呼吸功增加、氧合下降） 条件允许时，进行多种特殊指标监测，如中心静脉压、心输出量、中心静脉血氧饱和度等。还要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。 * 脓毒性休克的液体复苏 2.继续输液阶段 用2/3-1/2张含钠液，根据血电解质测定结果进行调整，按5-10ml/（kg.h）速度输入，治疗6-8小时，直至休克基本纠正。 动态观察体循环与组织灌注情况，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 还要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。 * 脓毒性休克的液体复苏 3.维持输液阶段 可用1/3-1/4张液体，按2-4ml/（kg.h）速度，在余下16小时内缓慢输入，24小时候根据情况调整。 维持输液阶段也要动态观察体循环与组织灌注情况，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 也要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。 * 儿童休克的诊断与治疗思路 * 正常的血液循环过程 1.正常的血液循环过程 血容量→心泵→血管→组织灌注→器官功能 2.血压维持的三大要素 有效循环血