房室传导阻滞的临床定位诊断PPT参考课件.ppt

如逸搏心律的QRS波为宽QRS波，，则绝大多数（85％）是双侧束支水平阻滞的结果。少数是完全性房室结（10％）或希氏束（5％）阻滞合与原有的一侧束支传导阻滞。如有既往尚无三度房室传导阻滞的心电图对比，则可较易判断阻滞部位。如既往心电图QRS正常，而出现传导阻滞后QRS波增宽，则提示阻滞部位在双侧束支水平。既往心电图下传的QRS形态与逸搏心律的QRS波形态相同，可考虑为希氏束分叉以上的阻滞。 * 总之，房室传导阻滞的定位对于预后及治疗极其重要，临床医生应结合病史，药物反应，心电图波型形态及不同类型传导阻滞的特点对心电图进行综合判断其阻滞部位。 * * 房室传导阻滞的临床定位诊断 * 房室传导阻滞的临床意义不仅在于阻滞的类型，更重要的是阻滞的部位。束支水平阻滞的一度房室传导阻滞可能比房室结内阻滞的三度房室传导阻滞预后更差。精确的定位需行心内电性检查，通过希氏束电位标测判断其阻滞的部位及程度，但由于为有创性操作，不能代替心电图作为临床的常规判断。 * 通过对比希氏束电图，普通体表心电图对房室阻滞的定位能提供有益的临床提示。心电图对房室阻滞部位的定位主要取决于QRS波形态和传导阻滞的类型，结合病因和药物的反应，可做出大致的位置的判断。 * 一．QRS波形态 * ①窄QRS波：如心电图提示窄QRS波，无论为经房室传导束下传或逸搏心律的搏动，均可判断阻滞部位在希氏束分叉以上。具体位置依据不同类型的房室阻滞及病因不同。急性心肌梗死、洋地黄中毒等引起的急性房室传导阻滞如QRS波不宽，阻滞部位多位于房室结内。当然也有例外，如双侧束支阻滞，但束支内传导延迟程度相等，也可出现窄QRS波。 * ②宽QRS波：如出现QRS波增宽，无定位诊断意义。既可为希氏束分叉以下出现阻滞，但也不能排除分叉以上合并室内传导阻滞。 * 二．对迷走神经的刺激及阻断作用 * ①迷走神经支配房室结，对希氏束-浦肯野系统影响小，如进行颈动脉窦压迫，房室传导阻滞加重，提示阻滞部位在房室结内，如程度反而减轻，提示阻滞部位为希氏束-浦肯野系统。可能的原因是刺激迷走神经可引起窦房结频率下降，到达有病变的希氏束-浦肯野系统的冲动减少，从而改善了房室传导。由迷走神经张力增高所引起的房室传导阻滞发生在卧位及睡眠状态，立位和活动PR间期恢复正常，是房室结内阻滞所致。 * ②用阿托品抑制迷走神经，可促进房室结传导，如房室传导改善，可考虑阻滞部位在房室结内，如加重或改善不明显，提示部位在希氏束-浦肯野系统。 * 三．房室传导阻滞各种类型的阻滞部位特点 * ① 一度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞的阻滞部位可在传导束的任何部位，以房室结阻滞最常见占50％左右，其次为心房内20-30％，而双束支水平占20％，希氏束内13％。少数阻滞部位广泛，病变部位从房室结到希氏束及浦肯野系统。 * 由于P-R间期的延长主要是房室结内传导延迟所致，其受自主神经影响较大。重度P-R