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外科黄疸的治疗 贺永新，韩权 2016/03/01 1 ☆ 胆道系统的解剖 2 目录 ? 外科黄疸的定义 ? 分类及常见疾病 ? 外科黄疸的治疗 ? 减黄方式及选择 ? 常见病因的去除 ? 壶腹周围癌的治疗 3 外科黄疸的定义 ? 黄疸是指由于血清中胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、 巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征 。 ? 内科黄疸，外科黄疸，是从治疗的角度来分的 ? 内科黄疸由于无肝内外胆管扩张，常不需要手术或 介入处理，多以内科药物治疗为主 ? 外科黄疸由于有肝内、外胆管的扩张，常需要手术 或介入治疗解除梗阻 4 外科黄疸的定义 外科黄疸 ? 肝外梗阻性黄疸 ? 胆道蛔虫症 ? 胆石症 ? 胆管癌及壶腹周围癌 ? 医源性损伤 ? 先天发育异常 ? 肝内机械性梗阻性黄疸 ? 肝内胆管结石等 内科黄疸 ? 溶血性黄疸 ? 肝细胞性黄疸 ? 先天性非溶血性黄疸 ? 肝内胆汁淤积性黄疸 ? 病毒性肝炎 ? 原发性胆汁性肝硬化 ? 药物学肝损害 ? 妊娠性胆汁淤积 5 外科黄疸 良性黄疸 胆石症 胆道寄生虫 胆道蛔虫 华支睾吸虫 胆道损伤 慢性胰腺炎 十二指肠疾病 十二指肠憩室 十二指肠溃疡 先天胆道闭锁 恶性黄疸 高位胆道梗阻 肝门部胆管癌 肝门部转移癌 低位胆道梗阻 壶腹周围癌 肝脏恶性肿瘤 6 外科黄疸的治疗 ? 去除病因 ? 围手术期护理 ? 维持水电解质平衡，保护肝、肾功能 ? 防止感染 ? 维持病人营养、纠正凝血功能异常 ? 减黄治疗 7 ☆ 关于恶性黄疸术前减黄的争议 ? Whipple 提出胰十二指肠切除术分为两个阶段，第一阶段 为手术胆管引流减轻黄疸和改善肝功能，第二阶段为手术 切除肿瘤。 ? 术前减黄的常见并发症有胆汁性腹膜炎、出血、胆汁性败 血症、胆管炎、出血、穿孔、胆管逆行感染等 ? 部分报道显示恶性黄疸术前减黄组术后切口感染率显著低 于非减黄组，但另一些报道中显示术前减黄会增加术后并 发症的发生率 ? 国内外对于减黄的指征一直没有统一的标准。一般以总胆 红素（ TB ）＞ 170~200umol/L 作为减黄标准。 ? 现在主流减黄的学者认为应该综合考虑患者的全身状况和 拟定的手术方式，包括患者的年龄、黄疸持续时间、凝血 功能、营养状况、肿瘤的生长分期和拟行术式等 8 减黄方式及选择 介入治疗 PTGD PTCD 内镜治疗 ENBD ERBD 手术治疗 置管引流 胆囊造瘘 胆肠吻合术 血浆灌流 ERBD ENBD PTCD PTCD ENBD 血浆灌流 低位恶性梗阻 高位恶性梗阻 9 10 11 常见病因的去除 1. 胆石症 12 常见病因的去除 2. 先天性胆道闭锁 13 常见病因的去除 3. 胆囊癌 单纯胆囊切除术 胆囊癌根治切除术 姑息性治疗：减黄、止痛 术后放化疗（效果差） 14 常见病因的去除 4. 肝门胆管癌 肝门胆管癌根治切除术：手术切除十二指肠以上的肝 外胆管、胆囊、肿瘤在内的左右肝管，清扫肝十二指肠韧带 内的淋巴结和脂肪组织，必要时切除患侧半肝和尾状叶，再 施行肝门部胆管与空肠 Roux-en-Y 吻合 5. 中上段胆总管癌 切除肿瘤、淋巴结清扫、肝十二指肠韧骨骼化，再行 肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合 15 1. 胰十二指肠切除术（ PD ） ? 胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌的标准方法。标准的胰十二 指肠手术由 Whipple 等首先报道 ? 切除范围包括远端 1/2 胃、全部十二指肠、胰头、空肠近端约 10.0cm 、胆管十二指肠球后段以下部分，通常胆囊也一同切除 ? 消化道重建需要妥善实施胰 - 肠吻合、胆 - 肠吻合以及胃 - 空肠吻合 ? 除了患者耐受性的因素外， Whipple 术是否可行的决定因素是肿 瘤是否累及了肠系膜血管 ? 因其手术范围广、创伤大，术后容易发生胰漏、感染等并发症 壶腹周围癌的治疗 16 A: The Whipple Method; B: The (modified) Child surgery; C: The Cattell Method; D: The Imanaga Method. 17 壶腹周围癌的治疗 2. 保留