心内科药历知识讲解.docxVIP

教学药历 建立日期： 姓名 ***  2016 年 2 月性别 男  18 日出生日期  * 年 * 月 * 日  建立人：住院号  ***  *** 入院时间  * 年 * 月 * 日  出院时间  * 年 * 月 * 日 籍贯：无锡家庭电话：  民族：汉 联系地址： ****  工作单位：  *********** ******* 邮编： ****** 身高 (cm) 170cm 体重 (kg) 72kg 体重指数 24.913kg/m2 血型 未知 血压 入院： 130/80 体表面积 1.876m2 mmHg 最高： 180/80 不良嗜好 (烟、 酒、药物依赖 ) 否认吸烟史、饮酒史、药物依赖史 主诉和现病史： 主诉：动后胸闷气急 20 多年，再发伴咳嗽发热一周。 现病史： 患者于 20 多年前有活动后胸闷气急，休息后好转，曾在我院住院治疗 ,明确诊断为风湿性心脏病， 联合瓣膜病，二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全， 后因症状加重， 1993 年在我院胸外科行二尖瓣扩张分离术， 2008 年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。 2008 年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。术后长期服用华法林、地高辛、呋塞米、螺内酯 治疗，活动后时有气急。一周前患者受凉后出现发热，体温不详，自服 “退热药 ”后症状缓解，伴咳嗽咳痰，咳嗽较剧，咳出白黄痰，不易咳出，伴胸闷、心慌不适，头晕、乏 力，气急，无肢体活动障碍，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无畏寒、发热。为进一步治疗收住入院。患者发病以来无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，夜间不能平卧，无端坐呼吸，大小便正常。 体格检查： 发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛 痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形， 头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气 畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居 中。双侧胸廓无畸形， 前正中线见长约 18cm 陈旧性手术疤痕， 左侧胸壁见长约 30cm 陈旧性手术疤痕。乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺扣诊呈清音， 听诊呼吸音粗， 双肺可闻及散在哮鸣音。 心前区无隆起， 未触及震颤， 心界向左下扩大，心率 128 次 /分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，脉短 绌。腹平，下腹见三处长约 2cm 陈旧性手术疤痕， 无腹壁静脉曲张， 未见肠型、蠕动波。 腹软，全腹无压痛及反跳痛， 无肌卫，未及异常包块， 肝、脾肋下未及 ,Murphys 征阴性。 全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约 4 次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无扣击痛，活动度可。四肢关节活动自如， 无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。双下肢轻度浮肿。 辅助检查： 钠（ 2.17）： 128.8mmol/L ↓，磷： 0.76mmol/L ↓ 肌酸激酶（ 2.17）： 279U/L CK-MB ：15U/L 血常规（ 2.17），白细胞： 11.2 ×109/L ↑,血红蛋白： 170G/L ↑，淋巴细胞比例： 12.9%↓，单核细胞比例 13.0%↑，嗜中性粒细胞绝对值 8.3 ×109/L ↑，红细胞压积 0.509 ↑，红细胞平均血红蛋白： 32.3 ↑ N 末端原脑力钠肽（ 2.17）： 2126pg/mL↑ PT-INR 值（2.17）：2.42 ↑，凝血酶原时间： 27.4Sec ↑活化部分凝血酶时间：， 47.3Sec ，↑ 既往病史： 糖尿病病史多年，口服格列齐特缓释片 脑梗塞病史 脑出血病史 高血压病史，口服硝苯地平缓释片 丙肝病史， 房颤病史 既往用药史： 格列齐特缓释片  30mg qd 硝苯地平缓释片  10mg qd 地高辛片 0.125mg qd 华法林片 呋塞米片 螺内酯片 家族史 :否认有相关家族性遗传病史 ; 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 风湿性心脏病，联合瓣膜病，主动脉瓣二尖瓣换瓣术后心律失常 -房颤 心功能Ⅲ级 高血压病 3 级（极高危） 型糖尿病 肺部感染 脑梗塞后 脑出血后 出院诊断： 风湿性心脏病 主动脉瓣二尖瓣换瓣术后 心律失常 -房颤 心功能 III 级 高血压 3 级（极高危） 2 型糖尿病 肺部感染 脑梗塞后 脑出血后 初始治疗方案分析： 一、主要治疗药物 长期医嘱： 药品名称 用法用量 起始时间 停止时间 地高辛片 0.125mg po qd 2016.2.17 2016.2.26 呋塞米片 20mg po bid 201