预防接种告知书.pdfVIP

卡介苗接种告知书 卡介苗 (BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核 儿童家长或监护人：您好： 根据《 染病防治法》、《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免 疫程序》您的孩子出生后 24 小时内接种卡介苗。请您了解疫苗的相 关内容 结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌感染所致的 染病。全身各个 脏器均可感染，以肺结核为多见。小儿患病在早期常没有明显的症状。 部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复 呼吸道感染。 一、接种禁忌症：1、免疫缺陷病，或因恶性疾病而至免疫应答反 应抑制，或使用皮质激素者。2、早产、难产或伴有明显先天畸形的新 生儿。3、发热、腹泻，凡患有结核病、急性 染病，心、肝、肾等慢性 疾病，湿疹或其他皮肤病患者，神经系统疾病及对预防接种有过敏反 应史者。 二、接种注意事项：接种后在接种单位停留 30 分钟，观察孩子的 反应情况，无异常后离开。 三、接种后可能出现的反应 1、接种卡介苗后一般不会引起发热等全身反应。注射后2 周左右 可会出现红肿和硬块，逐渐形成白色的小脓疱，可自行吸收或穿破表 皮形成浅表溃疡，直径一般不超过 0.5 厘米，然后逐渐结痂，痂皮脱落 后留下一个永久性瘢痕，整个反应时间持续 2～3 个月，禁止热敷、挤 压和包扎。 2、如接种部位发生严重的感染或三个月后接种处仍流脓不止等 情况，请及时和医生取得联系，进行及时处理，以免延误。 四、接种效果： 新生儿出生后 24 小时内接种卡介苗，可提高儿童 对结核病的抵抗力，降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低了粟 粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。 本疫 为一类疫苗，免费接种。为了保障受种方接种之前同意权， 特向受种方告知上述内容，家长及监护人已仔细阅读以上接种本疫 苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及 注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。 儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：卡介苗。 您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签 名处签字确认。 受种者姓名： 性别 ：男 女 出生时间： 年 月 日 一：同意接种： 家长或监护人签字： 接种时间： 年 月 日 二：暂缓接种：暂缓接种原因： 家长或监护人签字： 时间： 年 月 日 三：拒绝接种： 家长或监护人签字： 时间： 年 月 日 备注：请家长或监护人及时到居住所在地乡、镇卫生院、社区卫 生服务站给您的宝宝办理预防接种证。切记 ！接种证是孩子入托、入 园、入学、出国必备，保存至孩子 21 岁. 一式两份：家长、接种单位各一份 告知书由接种单位保存 2 年 乙肝疫苗接种告知书 乙肝疫 ——预防乙型肝炎 儿童家长或监护人：您好： 按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》。您的孩 子在：0 天（出生）、1、6 月龄全程接种 3 剂次乙肝疫苗。请您了解疫 的相关内容 乙型肝炎（Viral Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV） 引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种 染病。乙肝 是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝 硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重