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食品生产许可申请书
□食品 □食品添加剂
□首次 □变更 □延续
申请人名称:
(签字或盖章)
申请日期: 年 月 日
第 0 页 共 18 页 —
—
1
—
第 1 页 共 18 页
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本
申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有
效(复印件与原件相符)。
特此声明。
第 2 页 共 18 页 —
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
食品生产许可
(负责人)
证
编号
营业执照注册
号
社会信用代码
(身份证号码)
住所
生产地址
联系人 联系电话
传 真 电子邮件
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变更事项
(变更、延续申请时填写)
备 注
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二、食品安全管理及专业技 人员
序 文化程度、
姓名 身份证号 职务
号 专业
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三、产品信息表
食品、
类 类别名
序号 食品添加 品种明细
别编号 称
剂类别
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注:具体填写参照《食品分类目录》。
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四、食品生产加工场所信息表
序 生产场点、工艺、工序名称
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