阻生齿临床路径.docx

、阻生齿临床路径表单 适用对象：第一诊断为 阻生齿（ICD-10 : S02.6 ）行阻生齿拔除术（ICD-9-CM-3 : 76.76 ） 患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 标准住院日：W 14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □开术前化验单、影像检查 单、心电图检查单、会诊 单（根据病情需要） □上级医师查房，初步确定 手术方式和日期 □向患者或家属交待诊疗 过程和住院事项 □上级医师查房，确认治疗（手 术）方案 □血尿便常规 □生化常规 □开术前医嘱、完成术前准备 牙齿洁治，口内患牙治疗（视 情况而定） □术前讨论（视情况而定） □完成必要的相关科室会诊 □签署手术知情同意书 □向患者及家属交待病情及围 手术期注意事项 元成术前小结和上级医师查 房记录 □检查备皮情况 □术前30分钟给抗菌、止 血药物 □完成手术 □开术后医嘱 □术者完成手术记录 □住院医师元成术后病程 □术者查房 □向患者/家属交代病情及 术后注意事项 重 占 八、、 医 嘱 长期医嘱： 口腔科二级护理 □饮食：◎普食◎半流食? 流食◎糖尿病饮食◎低 盐低脂饮食 临时医嘱： 血尿便常规检杳、血型、 凝血功能、肝肾功能、感 染性疾病筛查 □心电图（12岁以上患者） □超声心动图（视情况而定） □正位胸片 □曲面体层片 □颅颌面CT （视情况而定） 临时医嘱： 拟明日在局麻下行阻生齿拔 除术（牙位及数量视情况而 定） □常规皮肤准备、口腔清洁 抗菌药物（术前 30分钟使用） □止血药（术前30分钟使用） 口周备皮 □患者既往基础用药 □其他特殊医嘱 长期医嘱： 口腔科术后护理常规 口腔科二级护理 临时医嘱： 今日在局麻下行阻生齿 拔除术（牙位及数量视情 况而定） □心电监护（视情况而定） □抗菌、止血药物 主 要 护 理 工 作 □介绍病房环境、设施及设 备 □入院护理评估 □执行入院后医嘱 □ 指导进行心电图、影像学 检查等 □晨起静脉取血 □卫生知识及手术知识宣教 □ 手木区域皮肤准备及口腔清 洁 □术前更衣、遵医嘱给药 □观察术后病情变化 □观察创口出血情况 □给予术后饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第4天 （术后第1 日） 住院第5天 （术后第2 日） 住院第6天 （术后第3天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房，观察病情 □住院医师常规病历记录 □观察引流量（视情况而定） □观察体温、血压 □观察伤口 □观察咬合关系 □上级医师查房，观察病情 □住院医师常规病历记录 □检查咬合关系，口内创口愈 合情况 □拍摄曲面断层片或 C（视情 况而定） □上级医师查房，评估手术 效果和伤口愈合，明确是 否出院 □ 住院医师完成出院记录、 病案首页、出院证明书 等，向患者交代出院后的 注意事项， □通知患者出院 重 占 八、、 医 嘱 长期医嘱： □二级护理 □流食（未留置胃管者） 陪护1人（视情况而定） 口腔护理2次/日 □抗菌药物、止血药物 □补液（视术后进食情况） 长期医嘱： □同术后第一日 临时医嘱： □拍术后曲面断层片（原则上 应与术前所拍的片位相同） 出院医嘱： □今日出院 □ 5-7日后拆线 □术后1年内每3个月复查 1次 □出院后有任何不适及时 就诊 □出院带药（视情况而定） 临时医嘱： □今日出院（出院当日） 主要 护理 工作 □观察患者病情变化 □观察创口出血情况 □遵医嘱口腔冲洗，保持口腔 清洁 □观察进食情况并给予指导 □心理与生活护理 □观察病情变化及饮食情况 □心理与生活护理 □指导自我口腔护理 □指导办理出院手续 □告知复查时间及注意事 项 □ 宣教保持口腔清洁 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名