附表1：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式.docx

附表 1：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式 受理编号：受理时间： 受理编号： 受理时间： 申请时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别：首次申请［vj 延期申请［］ 中华人民共和国建设部制 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑 重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料 的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企 业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为， 本企 业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的 处罚。 企业法人代表： （签名） （企业公章） 年 月 日 、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质的填 写） 主项资质 增项资质 资质证书编号  1、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最咼学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 女全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经理 姓名 性别 最咼学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 女全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最咼学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  三、项目负责人简况 序号 姓名 级 别 专业 女全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最咼学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  六、安全生产许可证审批情况 承办司局 或处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全牛产许可证颁 管理机关审批意见 i发 k 负责人签字： （公章） 年 月 日