肝癌39精品医学课件.ppt

肝癌 概念 原发性肝癌是指来源于肝脏上皮性恶性肿瘤中的一类，通常包括肝细胞癌、胆管细胞癌、和混合细胞癌三种类型。 流行病学 全球癌症死亡率中，男第7位，女第9位； 发病率男女3-4:1； 我国高发年龄45-54岁，江苏启东、广西扶绥为高发区； HBV是重要危险因素； 病因 病因不完全清楚，我国肝癌的三大原因： 病毒性感染和肝硬化：HBV/HCV 化学因素：黄曲霉素 饮水污染 解剖 肝脏位于右上腹部，是人体最大的腺体 镰状韧带将肝脏分为左右两叶 第一肝门：肝动脉、门静脉、胆总管 第二肝门：三条静脉 病理 大体分型 巨块型：最常见，直径＞10cm，呈膨胀性生长，有假包膜，一发生坏死和破裂 结节型：5cm左右，可多个，边界不清，多伴有肝硬化（≤2cm 微小肝癌；＞2cm ≤5cm 小肝癌；＞5cm ≤10cm大肝癌；＞10cm巨大肝癌） 弥漫型：较小病灶分布全肝，不易与肝硬化区分，较少见 病理 细胞分型 肝细胞型：原发于肝细胞，90%，伴AFP升高 胆管细胞型：原发于胆管上皮细胞，3%，不伴AFP升高，位于胆管走行区域 混合型：罕见 临床表现 早期无症状，临床晚期病人多见 五大症状 右上腹部疼痛：半数以上发生，钝痛、胀痛，包膜牵拉所致 消化道症状：纳差、腹胀、恶心、腹泻 出血倾向：鼻钮、牙龈出血、皮下瘀斑，肝功能失代偿致凝血机制异常 发热：肿瘤坏死、感染、代谢产物 乏力消瘦 临床症状 三大体征 黄疸：胆管梗阻；肝细胞性 肝脏肿大 腹水 临床症状 并发症 上消化道出血：肝硬化、门静脉癌栓、肝静脉癌栓致门静脉高压；瘤破裂经胆管出血 肝破裂出血：腹腔内出血 肝性脑病 继发性感染 辅助检查 特异性检查 甲胎蛋白（AFP）：汤钊猷院士观点：特异性仅次于病理检查（肝细胞癌60-70%升高）；最好的早期诊断方法，早于临床症状6-12个月；反应疗效的敏感指标；有助于检出亚临床期复发和转移 异常凝血酶原（DCP）： r-谷氨酰转肽酶和同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）: 辅助检查 肝功能检查：凝血、白蛋白、胆色素 影像学检查 超声显像：最常用有效；与AFP联合可作为筛查手段；鉴别诊断；了解肿瘤大小范围数量；显示门静脉直径癌栓；知道穿刺 CT：最重要；定位定性；了解位置大小数目及与血管的关系；“快进快出” MRI：强于CT 肝血管造影：主要为肝血管造影；用于难以确定的占位病变；观察微细血管团结构 PET：通过细胞代谢能力（摄取葡萄糖的量）判断良恶性 穿刺活检：应该是常规、必须手段 诊断与鉴别诊断 诊断标准： 病理诊断：细胞、病理学确诊 临床诊断标准（2001版）： AFP≥400ug，排除转移性肝癌/妊娠/生殖系胚胎源性肿瘤/活动性肝病，临床或影像学肝癌特征肝内占位 AFP＜400ug，排除转移性肝癌/妊娠/生殖系胚胎源性肿瘤/活动性肝病，两种检查手段提示肝癌特征肝内占位； 或有两种肝癌标记物阳性及一种检查手段提示肝癌特征肝内占位 肝癌临床表现并有肯定的肝外转移灶（包括血性腹水或腹水内发现癌细胞）并排除转移性肝癌 诊断与鉴别诊断 原发性肝癌临床分期标准 诊断与鉴别诊断 TNM分期 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 继发性肝癌：原发病史，无肝病史，孤立或多发圆形结节，分布弥散，“牛眼征” 肝血管瘤：无肝病史，“慢进慢出” 肝脓肿：在脓肿未液化前不易鉴别，无肝病史，AFP不高，消炎药物有效，有感染中毒症状 肝腺瘤 局灶性结节性增生 肉瘤 治疗 治疗原则： 治疗目的：根治、延长生存期、减轻痛苦 Ⅰ期：手术+化疗 Ⅱ期：尽量手术和创造手术机会后手术 Ⅲ期：免疫/中医中药治疗、支持对症治疗 治疗 外科治疗：是唯一治愈手段，但切除率仅10% 手术方式： 大肝癌肝叶切除 小肝癌切除 亚临床病灶复发再切除 二期肝癌病灶切除 肝移植术 治疗 经皮肝动脉导管栓塞化疗书（TACE） 不能切除肝癌非手术治疗的首选方法 适应证：不能或不愿接受手术；术前辅助，减少术中出血和术后复发；术后辅助；综合治疗，创造手术机会 禁忌证：肝功能差，胆色素/转氨酶超过上限2倍；中等量腹水；门静脉癌栓不全堵塞是栓塞相对禁忌，全堵为栓塞绝对禁忌，但可作化疗；门脉高压及合并近期食管胃底静脉出血 治疗 无水酒精注射（PEI） 小肝癌非手术首选方法 机理：脱水作用；蛋白凝固作用；对血管的栓塞作用 适应证：直径≤3cm和总数 ≤ 3个为最佳适应证 禁忌证：肝功能严重失代偿/出血倾向/中等量腹水；肝包膜下肿瘤为相对禁忌症 并发症：疼痛较重，尤其是包膜下肿瘤；肝功能损害轻 治疗 放射治疗 肝移动条放疗技术 三维适形放疗技术 立体定向放射治疗和立体定向放射外科 化学治疗 全身化疗方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶 生物分子靶向治疗 索拉菲尼 预后 小肝癌术后5年生存率50-60% 大肝癌术后5年生存率20-30% TACE后5年生