保护性约束观察记录单 2.docVIP

PAGE PAGE 1 xxx医院 保护性约束观察记录单 姓名________________ 性别_______年龄_________床号_________住院号________________ 住院诊断____________________________________入院时间___________年______月______日 保护性 约束 约束原因 开始时间 年 月 日 时 分 执行者 观 察 治 疗 记 录 班次 巡视 时间 患者 体位 约束部位 约束带数量 松紧度 皮肤 进食（时间、量） 喂水（时间、量） 给药（时间） 晨晚护理 口腔护理 协助排尿 协助排便 床铺整洁 心理护理 病情变化 巡视者 解除 约束 解除原因 解除时间 年 月 日 时 分 执行者 填写说明：“约束原因”1、已发生或者将要发生自杀、自伤、伤人的行为；2、对治疗不合作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻饲、导尿等情况；3、患者处于意识障碍，扰乱医疗秩序，如谵妄状态、朦胧状态、无抽搐电休克治疗后意识模糊、兴奋躁动等；4、没有其他可替代措施。“患者体位”①平卧位；②坐位；③其他卧位。“约束部位”①双上肢；②四肢；③胸部；④腰部；⑤其他部位。“松紧度”①适宜；②调整松紧度。“皮肤”①完好；②压红；③肿胀；④有破溃。“病情变化”①病情加重；②无变化；③病情缓解。“解除原因” ①“约束原因”解除；②白天已持续约束4小时；③夜间已持续约束12小时。 第 页