护理不良事件案例分析及警示幻灯片.pptVIP

分析 此护士没有坚持医疗原则。 警示： 原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做记录。 * 案例9 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。 警示： 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。 各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭过人印象。 * 案例10 ?一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看