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第 页共 页 被询问人： 年 月 日 讯问笔录 第 次询问 讯问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 讯问地点： 讯问人（签名）： 工作单位 记录人（签名）： 工作单位 被讯问人： 性别： 出生日期： 文化程度： 户籍所在地： 现住址： 工作单位： 被讯问人身份证件种类及号码： 联系方式： 问：我们是 公安局的民警（出示身份证件），现依法向你进行讯问，你要如实回答，对与案件无关的问题，你有拒绝回答的权利，你听清楚了吗？ 答： 问：你对办案人员是否要求回避？ 答： 问：你的基本信息？ 答： 问：你的家庭情况？ 答： 问：你是否是党员、人大代表或政协委员？ 答： 问：你是否之前受过公安机关行政、刑事处罚？ 答： 问：你是否有吸毒史或传染性疾病？ 答： 问：以上所说是否属实？ 答： 问：你还有没有补充的？ 答： 问：如以上所说和你说的相符，请在下方签上“以上笔录我看过，和我说的相符”的字样？ 答：好的