2020年新版主诉模板.docxVIP

（主诉）胸闷、气急10天 现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适， 活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊， BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家 族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE 一般情况可，BP: 150/90mmHg,心尖搏动强度 中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛， NS （-）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血压病（I级，高危） （处理）Rx （1） BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部X线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4） 慢心律片50mgx （5） 稳心颗粒10gx 20包 （6） 注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE: —般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次 /分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(I级，高危) Rx: (1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 (3)继续服用慢心律片， 注意休息，随诊。 签名： ****** 注：(急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间 要求准确到分