2020年新版2型糖尿病-病程记录模板.docxVIP

入院记录 姓名 XXX 籍贯 XX 省 XX 县（市） 性别 X性 住址 XXX 年龄 X岁 工作单位 XXX 婚姻 X婚 入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时 民族 X族 病史采集日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时 职业 XX 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 XXX 记录日期 2015 年 01 月 18 日 17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛 1年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显 增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重 由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未 监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖 11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l ， BUN15 mmol/l ， Cr259umol/I ， CHO7.88 mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上，改用 胰岛素降糖，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。病程中于 1年前患者出现食物模糊、四肢麻 木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、 大小便正常。 既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。