大学生体检表样本.docxVIP

XX大学，资格种类：（高中、小学、幼儿园）院系：XXXXX专业班级：XX 四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 XXX 性别 XX 出生 年月 XX 婚否 XX 文化 程度 XXX 民族 XX 联系电话 XXXXXXXXX 籍贯 XXX 现住址 XXX 过去病史: （相片） 近期2寸免 冠彩照 没有患过X精神神经疾病口 消化系统疾病口贫血及血液系统疾病 恶性肿瘤口1? 没有患过X 精神神经疾病口 消化系统疾病口 贫血及血液系统疾病 恶性肿瘤口 2?请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签名 年 月 以上内容