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居 民 死 亡 医 学 证 明 (推 断) 书 死亡调查记录死者生前病史及症状体症： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 姓 名 与死者 关系 联系 电话 联系地址 或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者 应为死者近亲或知情人； ③调查时应出具以下资料：被 调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和 /或户口簿、生前病史卡. 省(自治区、直辖市) 市(地区、州、盟) 县(区、旗) 行政区划代码□□口□□口 编号：□□