血液透析的抗凝方法[参照].pptVIP

肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量24mg）使用时血液透析2小时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该肝素剂量可以抑制血液净化过程中的凝血活化，并不影响机体内的凝血状态。 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 * 方法汇编·实用借鉴 肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量34mg）使用时血液透析2小时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该肝素剂量可以明显抑制血液净化过程中的凝血活化，并轻度影响机体内的凝血状态。 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 * 方法汇编·实用借鉴 结 论 对于60kg体重的患者，每次血液透析应用肝素总量24～34mg就能达到体外循环抗凝要求，并不明显影响患者体内的凝血、纤溶活性和血小板活性。 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 * 方法汇编·实用借鉴 肝素有效剂量的研究 15例维持性血液透析患者，每周三次血液透析。周一或周二进行研究。 分组 大剂量组（50mg）：首剂 45 IU/kg（25mg），追加 16 IU/kg（8mg） 小剂量组（35mg）：首剂 35 IU/kg（20mg），追击 10 U/kg（5mg） 小剂量 + 普通肝素预冲组： 小剂量组基础上，4%普通肝素管路和滤器预灌注20分钟，500ml生理盐水冲洗 在透析结束前1h，停止追加肝素 透析前、透析2小时动脉端和静脉端、透析后采血， Sonoclot凝血仪即时检测 * 方法汇编·实用借鉴 0 5 10 15 20 25 30 35 透析前体内 透析2h体内 透析2h滤器 透析后体内 血液凝结率 大剂量组 小剂量组 小剂量+预冲组 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 透析前体内 透析2h体内 透析2h滤器 透析后体内 ACT（秒） 不同方式肝素对血块凝结率和ACT的影响 大剂量的肝素抗凝效果充分，但透析过程中和透析结束后均有出血风险；小剂量肝素也具有充分抗凝，透析过程中有出血风险，但透析结束后无出血而风险；肝素预冲无影响 * 方法汇编·实用借鉴 普通肝素合理剂量 一般而言，普通肝素首剂 35 IU/kg（20mg），追击 10 U/kg（5mg）能达到维持血液透析过程中体外循环的作用，并且透析结束后患者无明显出血风险。 该剂量能否有效抑制炎症反应，预防血栓栓塞疾病的发生，有待长期观察。 * 方法汇编·实用借鉴 肝素作为抗凝剂的问题 由于普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用 普通肝素的抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ的存在，先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏/不足的患者，普通肝素无明显抗凝作用 存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能 合并心包炎的患者有诱发填塞的危险 * 方法汇编·实用借鉴 低分子肝素有效剂量？ * 方法汇编·实用借鉴 法安明 7.5~10IU/kg/hr（60kg患者透析4小时法安明总量1800~2400IU）使用时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该剂量不足以抑制血液净化过程中的凝血活化 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 * 方法汇编·实用借鉴 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题 * 方法汇编·实用借鉴 选择抗凝方案前需要考虑的问题 出血 凝血功能异常 止血功能异常 血栓栓塞疾病的风险 感染、肿瘤 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓 * 方法汇编·实用借鉴 选择抗凝方案前需要考虑的问题 凝血状态 华法林、抗血小板药物的使用 先天性凝血因子缺乏 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低 滤器材质 合成膜 血仿膜 纤维素膜 * 方法汇编·实用借鉴 常用血液透析的抗凝技术 无抗凝剂 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 阿加曲班 * 方法汇编·实用借鉴 不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ） 主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏，具有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口出血危险的患者。 无肝素透析安全吗 * 方法汇编·实用借鉴 无肝素透析时患者体内凝血状态的变化 30分钟 60分钟 90分钟 PIC TAT PF4 APTT 无肝素透析后30分钟既有凝血的活化，90分钟时存在明显凝血亢进，并因有纤