【巡诊】_腹痛巡诊.pptxVIP

腹痛巡诊腹痛的诊断流程病史采集查体辅助检查腹痛类型内脏痛躯体痛牵涉痛产生和传导 Processing in CNS MediatorsReceptors afferent pathwaySympathetic Spinal cord StimuliInflammationStretchingInjuries产生和传导腹痛类型和特点常见的牵涉痛区域腹痛问诊-PQRSTProvocative-palliative factorsQualityRegionSeverityTemporal characteristicsQuality Severity-性质和严重程度腹痛性质和严重程度与病变性质密切相关，从性质推测病变类型：?? 烧灼样痛：酸相关疾病—溃疡病，反流性食管炎?? 刀割样痛：胃肠穿孔中上腹持续剧痛或阵发性加剧：急性胃炎、急性胰腺炎绞痛：空腔器官痉挛：急性胃肠炎、输尿管结石胀痛：实质器官肿大/包膜牵张：胃肠梗阻-肝癌、宫外孕、肠梗阻隐痛/钝痛：内脏轻度炎症、张力过大：结核性腹膜炎准确描述疼痛的严重程度患者表述：日常感受（痛经、扭伤、分娩痛）对日常生活的影响：分散注意力是否减轻 不明显--轻度、仍存在--中度、不能集中注意力--重度直观（视觉）模拟评分：0~10分标尺通常疼痛程度为：5/10分，最重时可达8/10分轻度 重度中度极度疼痛没有疼痛Provocative-palliative factors诱发和缓解因素进食：餐前/餐后、油腻食物、暴饮暴食饮酒：胰腺炎外伤：剧痛考虑肝脾破裂体位：仰卧/俯卧/直立月经：经期/间期药物：抑酸药物、解痉药物手术：机械性肠梗阻Temporal characteristics-时间起病时间、起病方式急性突发剧烈腹痛-动脉瘤破裂、消化道穿孔、宫外孕或脓肿破裂数小时内逐渐加重-AP、急性胆囊炎、肠系膜血管闭塞、肾或泌尿系绞痛、高位小肠梗阻起病较缓，6-12h逐渐进展：阑尾炎、低位小肠梗阻、疝较窄等慢性周期性节律性：消化性溃疡，胆结石伴随症状提供鉴别诊断的线索发热寒战：感染、炎症黄疸：肝胆胰相关呕吐：食管、胃肠病变，量大→肠梗阻反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎、消化不良腹胀纳差：器质性病变腹泻：消化吸收障碍、肠炎、溃疡、肿瘤便秘：梗阻血尿：泌尿系休克Case 男性，63Y主诉：间断腹痛、腹胀伴呕吐4月余。2013-7起 脐周烧灼样疼痛，VAS评5~6分，伴腹胀间断非喷射性呕吐，呕吐物为水样胃内容物，呈咖啡色无发热、眩晕、胸痛、视力下降，肛门排气排便正常；腹痛部位与脏器的关系（九分法）胆囊，肝胃，十二指肠，胰腺胰体尾，结肠脾曲，脾升结肠右肾输尿管小肠，血管，阑尾降结肠左肾输尿管阑尾，泌尿生殖系膀胱，子宫，盆腔泌尿生殖系*放射区域：右上腹：肩胛区；中上腹：后背； 两侧腹：腹股沟既往：高血压病10余年，BPmax170/110mmHg； 1996、2000曾有可疑“心绞痛”病史； 2010年诊断左肺下叶腺癌（IV期） 多发淋巴结转移 肾上腺转移，现已行20次放疗、30次化疗、11次伽马刀治疗。近期评估病情稳定。 近期未服用药物，饮食无殊。辅助检查2013-8 外院 血常规、血生化均未见异常上消化道造影：食管中下段串珠样改变，余（-）；胃镜：食管炎，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球粘膜增生；结肠镜检查示：慢性结肠及直肠炎对症治疗，有好转初为每月发作一次，之后发作周期渐缩短。可见隔夜宿食，每次量约5L；呕吐后腹胀、腹痛可缓解，无恶心、反酸等不适，排气排便正常。曾止血、止吐等对症治疗后好转。但症状反复，且发作频率较前频繁，并逐渐出现反酸、烧心等症状。近半月体重下降约5kg2013-11 复查胃镜：胃轻度潴留，幽门通畅入院查体T 36.4℃，HR 90bpm，BP 120/80mmHg；皮肤干燥，心肺查体未见明显异常；腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张；肛诊：进指6cm，无明显异常呕吐———消化系统疾病？消化系统？ 胃肠炎、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎 中毒？ 食物、药物、酒精、一氧化碳系统性疾病？ 颅内高压、心梗、青光眼、DKA、肾上腺皮质功能不全早孕反应？ 育龄期女性，切记问月经史，查HCG问诊需注意伴随症状，针对性查体 有助于鉴别诊断！我院腹盆增强CT+小肠重建提示：十二指肠水平段肠壁增厚伴粘膜层异常强化；盲肠、升结肠、回盲部肠壁增厚僵直，管腔多发狭窄；腹主动脉及其分支多发动脉硬化。入院当晚，患者仍有间断呕吐，为棕褐色胃内容物，稀水为主，量约500ml。无呕血，咯血。查体：T 36.5℃，HR 110bpm，BP 130/95mmHg血Rt：WBC 4.15*10^9/L，PLT 198*10^9/L，HGB 112g/L；生化：Alb 38g/L，K 4.0mmol/L， ALT 8U/L，