【外科巡诊】_9、胸部外伤巡诊.pptxVIP

胸部外伤 概述解剖胸壁：肋骨、胸骨、肋间动脉胸膜肺纵隔：心脏、大血管、气管、食管分类：根据暴力性质：钝性伤、穿透伤根据胸膜腔是否与外界相通：开放性、闭合性伤情评估病史：损伤暴力、受伤时间、伤后临床表现、处置情况查体：生命体征、呼吸道伤口位置、外出血量胸廓是否对称、气管是否移位、呼吸音、心音皮下气肿、颈静脉怒张伤情评估辅助检查：胸片：骨折、气胸、血胸、肺挫伤、主动脉损伤胸部CT：胸内损伤的详细评估胸部超声：“FAST”，气胸、血胸、心包填塞、腹腔内损伤超声心动图、心电图食管造影、食管镜支气管镜伤情评估FAST： Focused Assessment with Sonography for Trauma 创伤超声重点评估心包腔右侧腹（肝肾）左侧腹（脾周）盆腔（膀胱后）胸腔（气胸）伤情评估识别危及生命的紧急情况：气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸、气管支气管损伤、严重肺挫伤、严重连枷胸进行性血胸、主动脉破裂心包填塞、心脏损伤膈肌损伤、食管损伤紧急处理基础生命支持：呼吸道通畅、吸氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折，保护脊柱院外紧急处理：张力性气胸、开放性气胸、连枷胸紧急处理开胸探查指征：穿透性胸部损伤伴重度休克进行性出血心脏/大血管损伤、严重肺挫伤、气管支气管损伤、食管破裂胸腹联合伤、胸壁大缺损较大异物各论肋骨骨折、连枷胸、胸骨骨折外伤性气胸、外伤性血胸肺挫伤创伤性窒息胸内异物气管支气管断裂膈肌破裂、胸骨联合伤肋骨骨折病生理：4-7肋好发1-3肋：锁骨/肩胛骨保护8-10肋：软骨肋弓 11-12肋：浮肋直接暴力：骨折断端向内凹陷，血胸、气胸、血气胸间接暴力：骨折断端向外戳破胸壁，感染、肋骨骨髓炎1-3肋骨折——注意有无锁骨下血管、神经损伤下位肋骨骨折——注意有无膈肌、腹腔脏器损伤肋骨骨折临床表现胸痛，深呼吸或咳嗽时加重胸廓挤压试验阳性骨折局部压痛、皮下组织瘀血限制性肺通气功能障碍、排痰无力、肺不张、肺部感染肺挫伤、咯血多根肋骨多处骨折——连枷胸肋骨骨折辅助检查：胸部X线平片、肋骨像：肋骨骨折并发症：气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽胸部CT：怀疑肺挫伤血气：连枷胸肋骨骨折处理：止痛：口服止痛药、骨折痛点封闭、肋间神经阻滞预防肺部感染：鼓励咳嗽排痰、抗生素固定：单处——不需整复及固定多发——多头胸带固定胸部、钢丝/肋骨钉连枷胸概念：部分骨性胸壁失去支撑，脱离整个胸壁而成浮动状态两根或以上肋骨双处骨折两根或以上肋骨单处骨折，合并胸骨骨折两根或以上肋骨单处骨折，合并肋骨与肋软骨交界处分离病生理：胸壁反常运动，限制性肺通气功能障碍，II型呼衰两侧胸腔压力不均，纵隔摆动，腔静脉回流障碍连枷胸临床表现：胸痛，呼吸、咳嗽、体位改变时加重呼吸困难、发绀心悸浮动胸壁、反常呼吸运动连枷胸辅助检查：胸部X线：多发肋骨骨折合并症：气胸、血胸、血气胸、纵隔增宽CT：评估肺、心脏、大血管损伤连枷胸处理原则：控制反常呼吸运动胸带加压包扎：浮动胸壁范围小、反常运动程度轻机械通气：对胸廓提供支撑，纠正呼衰气管插管、气管切开肋骨骨折内固定术：合并胸内出血或脏器损伤外伤性气胸病生理：肺、气管支气管、食管、胸壁破裂，气体进入胸膜腔闭合性：气胸后自行闭合开放性：持续开放张力性：单向活瓣外伤性气胸病生理：肺塌陷——限制性肺通气功能障碍、低氧血症开放性气胸：纵隔摆动——腔静脉回流受阻、循环障碍张力性气胸：纵隔压迫——腔静脉回流受阻、循环障碍继发感染——脓胸外伤性气胸临床表现：少量气胸可无明显症状胸痛、胸闷、呼吸困难，可伴咳嗽皮下气肿开放性：伤口处吸吮样声音视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱触诊：气管移向健侧，触觉语颤减弱叩诊：患侧叩诊鼓音听诊：患侧呼吸音减弱，听觉语颤减弱外伤性气胸辅助检查：胸部X线少量——压缩20%中量——压缩20-50%大量——压缩50%外伤性气胸 - 处理闭合性：少量：观察，待空气自行吸收（1.25%/天）大量：胸膜腔穿刺抽气、闭式引流外伤性气胸-处理开放性：迅速封闭伤口，变开放性为闭合性，消除纵隔摆动再按闭合性气胸处理清创：无胸内损伤：无严重伤口污染——一期缝合严重伤口污染——仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合有胸内损伤：扩大创口、另做切口缺损过大：带蒂皮瓣、骨膜片、人工代用品修复术毕闭式引流、预防性抗生素外伤性气胸 - 处理张力性气胸处理原则：迅速排气减压紧急处理：穿刺排气粗针头，伤侧锁骨中线第2肋间针尾连接水封瓶或顶部剪有小口的橡皮指套无X线检查紧急条件下，可诊断性穿刺闭式引流，必要时负压吸引外伤性气胸 - 处理张力性：剖胸探查：指征：闭式引流后呼吸困难无明显缓解，胸管持续大量漏气，肺不能有效复张肺裂伤——缝合裂伤创面支气管断裂——缝合修补严重损伤——肺部分切除、肺叶切除锁骨中线第2肋间——排气腋中线第7肋间——排液分享：病例“壮年男性，外伤后神志尚