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立授权人姓名身份证号码通信地址 立授权人姓名 身份证号码 通信地址 邮编 授权银行帐户种类型 中国工商银行活期储蓄存折帐户 授权转帐支付帐目 基本医疗保险费 交费方式 每月11日至25日银行自动扣缴 业务种类 囗建立授权 囗变更授权帐户 囗变更个人联系电话 授权活期储蓄存折银行帐户 原授权活期储蓄存折银行帐户 联系电话 原联系电话 基金经办人（签章）： 受理日期： 年 月 日 漳州市医疗保险管理中心 （盖 章） 备 注 工商银行自动转帐支付基本医疗保险费授权书 本人授权中国工商银行（下称银行）给漳州市医疗保险管理中心（下称医保中心），根据《漳州市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行规定》（漳政［2005］综36号）文件规定的缴费办法，在本人提供的中国工商银行活期储蓄个人结算帐户存折（以下简称个人帐户）内按期支付保险费并同意下述事项： １、同意由市医疗保险管理中心委托工商银行在本人提供的帐户内转帐代扣医疗保险费，并无须预先通知本人，医疗保险费扣缴金额按授权项目支付。 ２、本授权书仅授权银行按医保中心提供的支付医疗保险费期间，在本人帐户内自动扣款用以支付医疗保险费，该帐户不作其它用途。 ３、同意银行扣款后在本人帐户内以“医保”字样表示用以支付医疗保险费。在扣款实施后，立授权书参保人持医保IC卡及存折，及时到工商银行各储蓄网点打印本人缴费记录。 ４、若因本人提供的帐户内无足够金额、销户、挂失、止付、冻结、银行扣款不成功等原因造成不能实现支付当期医疗保险费时，将视同本人自动停保，由此产生的一切后果本人负责。 ５、为保证医疗保险费按时转帐支付，本人所提供的活期储蓄个人结算帐户存折和个人有效联系电话如有变更，应及时向医保中心申报变更；如没及时向医保中心申报变更，由此造成的损失由本人负责。 ６、本人对转帐付出的款项持有疑问或未实现医疗保险费划转的，应主动向银行或医保中心查询，并办理缴费手续。 ７、同意以下授权转帐支付帐目（下表由立授权书人填写，字迹要清楚、工整）： 以下由漳州市医疗保险管理中心填写： 注：1、立授权书日即为授权生效日。 2、立授权书人必须是存款帐户户名人。 授权人： 3、本授权书一式三联，第二联由立授权书人留存 。 年 月 日