二甲双胍联合胰岛素之证据与策略.ppt

胰岛素抵抗是T2DM始动因素并贯穿全程高胰岛素血症的风险持续存在 正常 FPG6.1mmol/L 糖尿病前期 6.1≤FPG7.0 mmol/L 糖尿病 FPG≥7.0mmol/L 内源胰岛素 胰岛素敏感性 时间 进展性β细胞功能下降 β细胞功能完全丧失 能量失衡 脂代谢紊乱 胰岛素抵抗 β细胞凋亡 早期β细胞过度分泌， 导致 代偿性高胰岛素血症 中晚期由于胰岛素 治疗，可能导致 医源性高胰岛素血症 1. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014; 6(7): 447-498. 2. Kendall DM, et al. Eur J Intern Med. 2009; 20(Suppl 2): S329-339. 3.李秀钧主编. 代谢综合征(胰岛素抵抗综合征)第二版. 人民卫生出版社. 2007, P93. 胰岛素治疗易引起高胰岛素血症 Yki-J?rvinen H, et al. N Engl J Med. 1992; 327(20): 1426-1433. T2DM患者应用不同的胰岛素治疗方案3个月后，日间胰岛素水平均较基线有明显增加 研究结论：胰岛素方案治疗易引起高胰岛素血症 与仅OADs相比，*P0.05，#P0.01 胰岛素+OADs 仅OADs 日间胰岛素水平改变(μU/ml) 时间 NPH+常规胰岛素(70/30)早晚餐前注射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ * * * * * * # # # 20 10 0 B L D 10p.m. 4a.m. B B L D 10p.m. 4a.m. B NPH早餐前注射 常规胰岛素三餐前+NPH睡前注射 日间胰岛素水平较 基线平均增加29% B L D 10p.m. 4a.m. B 20 10 0 时间 时间 20 10 0 日间胰岛素水平较 基线平均增加36% 日间胰岛素水平较 基线平均增加39% 基线时的日间平均胰岛素水平(21±1)μU/ml OADs：口服降糖药，格列吡嗪/格列本脲±二甲双胍 B：早餐 L： 午餐 D：晚餐 高胰岛素血症与胰岛素抵抗相互推动，互为因果导致了胰岛素治疗中的“凯卡波尔塔小门” Shanik MH, et al. Diabetes Care. 2008; 31(Suppl 2): S262-268. 内源性胰岛素代偿性 分泌增加 外源性胰岛素补充过多 胰岛素受体数量 ? 胰岛素受体结合率 ? 胰岛素抗体形成 高胰岛素血症 糖尿病及 相关并发症 胰岛素抵抗 “凯卡波尔塔小门”之一：2016 AACE/ACE指南指出，胰岛素治疗低血糖风险高 二甲 双胍 GLP-1受体激动剂 SGLT-2抑制剂 DPP-4抑制剂 α-葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 (中等剂量) 磺脲类 格列奈类 胰岛素 低血糖 中性 中性 中性 中性 中性 中性 中度/ 重度 轻度 中至 重度 Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016; 22(1): 84-113. 注：AACE，美国内分泌医师协会；ACE，美国内分泌学会 有发生不良反应可能 谨慎使用 2016 AACE/ACE指南 低血糖发生率随胰岛素治疗时间延长而不断攀升 在T2DM患者中，使用胰岛素治疗的时间越长，低血糖的发生率越高1-2 1 Khunti K, et al. 10th IDF-WPRC. PO118. 2 Amiel SA, et al. Diabet Med. 2008; 25(3): 245-254. 估算的低血糖发生率 (每患者年) 胰岛素治疗时间(年) 所有低血糖 严重低血糖 夜间低血糖 0 2.0 ≥2.0-5.0 ≥5.0-9.0 ≥9.0 0 10 20 30 40 SU治疗 胰岛素治疗 2年 胰岛素治疗 5年 至少发生1次重度低血糖 的比例(%) 0 20 40 60 “凯卡波尔塔小门”之二：UKPDS 10年随访，胰岛素治疗体重增加4.0kg UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 837-853. UKPDS 10年随访，强化治疗组的体重增加明显，较常规治疗组平均多增加3.1kg 饮食治疗组77.1(76.0-78.3)kg 氯磺丙脲组增加2.6(1.6-3.6)kg 格列本脲组增加1.7(0.7-2.7)kg 胰岛素组增加4.0(3.1-4.9)kg 饮食治疗 氯磺丙脲 格列本脲