住院病历评价标准.docxVIP

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2020-10-19 发布于江苏
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住院病历评价标准.docx

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《住院病历质量评价标准》科别：患者姓名：病历号：主管医生：重点项目扣分扣分标准首页诊断、手术操作名称末填写或填写错误 10 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 10 入院记录未在 24小时内完成或非执业医师书写 10 缺首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成 10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院 48 小时内完成 10 缺患方签名的知情同意书 10 输血无按要求记录或记录不全 10 无有创诊疗操作记录 10 缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完 10 成病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未 10 参加讨论。无手术记录或未在术后 24 小时内完成或无手术者签字 10 缺麻醉记录、缺手术安全核查记录、缺手术清点记录 10 缺病重（病危）患者护理记录 10 项目需要改进内容酌情扣分请按照首页 0-5 《住院病历质量评入院记录 0-5 价标准》，从严提出病程记录 0-10 病历中存在的问题，让医师以病历质量持续改进为目知情同意书 0-5 的。医嘱、 0-5 检查报告、 0-5 体温单 0-5 质控专家合计扣分本份病历得分：甲乙丙备注：终末病历评价总分 100 分。甲级病历≥ 90 分；乙级病历 76～89 分；丙级病历≤ 75 分。